Krizne godine su u Srbiji donijele institucionalno i financijsko podizanje praga dostupnosti osnovnih zdravstvenih usluga u domeni reproduktivnog zdravlja. Povlačenjem države iz uloge osiguravanja svim ženama dostupne javne zdravstvene zaštite otvaraju se prostori za privatne inicijative koje pravo na zdravstvenu skrb čine podložnim tržišnim neizvjesnostima.
Iako se zdravlje načelno tiče svakog pojedinca i pojedinke ponaosob, ono i te kako predstavlja društveno, ekonomsko i političko pitanje. Loše zdravstveno stanje nije samo posledica bolesti po sebi već je kombinacija biološko-psiholoških faktora, prirodne i životne sredine i društveno-ekonomskih faktora. Ekonomske promene na globalnom nivou utiču na zdravlje ljudi kao i na dostupnost zdravstvenih i svih drugih socijalnih službi. Poseban oblik zdravlja predstavlja reproduktivno zdravlje, koje prema definiciji Svetske zdravstvene organizacije (SZO) predstavlja stanje fizičkog, mentalnog i socijalnog blagostanja u svim oblastima vezanim za reproduktivni sistem u svim životnim dobima, te i mogućnost da ljudi imaju zadovoljavajuć i bezbedan seksualni život. Ova problematika posebno se odnosi na žene. Iako Zakonom o zdravstvenoj zaštiti Srbije pravo na zaštitu imaju svi građani i građanke Republike Srbije, u praksi mnogi ostaju bez prava na korišćenje usluga javno finansiranog zdravstva.
Pravilnik o dopuni Pravilnika o sadržaju i obimu zdravstvene zaštite Republičkog fonda za zdravstveno osiguranje (RFZO) usvojen 2012. godine omogućavao je da preventivni ginekološki pregled žene starije od 15 godina mogu obaviti samo jednom u tri godine. U njemu se navodi i da žene starosti od 25 do 69 godina jednom u tri godine mogu uraditi ciljani pregled radi otkrivanja raka grlića materice, dok je ciljani pregled radi otkrivanja raka dojke za žene od 45 do 69 godina bilo moguće uraditi jednom u dve godine. Nakon ovih izmena i negativne reakcije javnosti izmenama iz 2013. godine omogućen je preventivni pregled na godinu dana, dok je učestalost mogućnosti kontrolnih skrininga ostala ista.
Istraživanje koje je 2011. sproveo tim Klinike za ginekologiju i akušerstvo Kliničkog centra Srbije na uzorku od 1.000 ispitanih žena, pokazalo je da više od polovine njih nije bilo na ginekološkom pregledu tokom poslednje dve ili više godina. Svaka peta žena u Srbiji ide na redovne preglede kod ginekologa ili ginekološkinje, a većina odlazi samo kada ima tegobe ili kada se u neposrednoj okolini, porodici ili na radnom mestu, desi da neka žena otkrije da je bolesna. Na redovnost odlaska1 na ginekološki pregled ne utiče obrazovanje žena: naprotiv, žene višeg obrazovanja takođe zanemaruju preglede. Međutim, nužno je na pregled doći kada ne postoje tegobe. Rak grlića materice, na primer, kasno daje simptome, pa se pregledi preporučuju na šest meseci do godinu dana. Protivrečne izjave same struke gde se čas tvrdi da česti pregledi nisu nužni, a čas da je prevencija neophodna, govore o tome da je medicina, kao i bilo koji drugi sistem zadovoljenja potreba u kapitalizmu u stvari politična i ideologizovana stvar.2
Ovi podaci pokazuju da se ekonomske politike i ideologije reflektuju na zakone i propise. Jedna od ključnih tačaka neoliberalne agende jeste preraspodela budžetskih sredstava smanjivanjem troškova javnih servisa. Kada su mere štednje počele da se primenjuju kako bi stabilizovale krizu državnih dugova, usledili su prepoznatljivi ishodi takvog smera kretanja ekonomske politike, a njihova meta su uglavnom ostaci države blagostanja i drugi troškovi u socijalnom sektoru. Rezovi u javnom zdravstvu utiču i na ženska reproduktivna prava. Smanjenje dostupnosti preventivnih usluga ginekoloških pregleda svakako se mora tumačiti kao povlačenje države iz regulisanja javno dostupnog zdravstva i treba analizirati koje su njegove posledice.
Primjeri povlačenja države
Takođe, poseban oblik državne uštede na zdravstvu predstavljaju rezovi u obrazovanju zdravstvenih kadrova. To se najbolje vidi na primeru skrininga raka dojki. Skrining podrazumeva pregled naizgled zdravih žena, bez prisutnih simptoma i znakova bolesti, kojim se mogu otkriti rane promene u tkivu dojke, kada je efikasno lečenje moguće, a i sam oporavak lakši. Uvođenje skrininga je trošak za zdravstveni sistem, ali se dugoročno više isplati jer su troškovi lečenja raka otkrivenog u ranoj fazi značajno manji nego u poodmaklom stadijumu. Iako je u prethodnih nekoliko godina Srbija dobila donacije od Japana i Evropske unije kako bi sprovela program skrininga raka dojke, od doniranih 53 mamografa za skrining se trenutno koristi svega 19. Za dve godine bilo je planirano da se pregleda oko milion žena starosne dobi od 50 do 69 godina, ali je u poslednjih godinu i po dana pregledano svega nešto više od 30 hiljada. Radi se o tome da zdravstvenom sistemu Srbije nedostaje medicinsko osoblje. Problem nedostatka medicinskog osoblja posledica je toga što država neće da ulaže u obrazovanje medicinskih kadrova upućivanjem na specijalizaciju, ne postoje posebne pogodnosti i zaštita na radu za zaposlene na radiologiji (kod kojih postoji opravdan strah od zračenja), kao i toga da država ne odvaja budžetska sredstava za proces reorganizacije i zapošljavanje novog osoblja za kojim se ukazuje potreba u kontekstu kvalitetnog funckionisanja sistema zdravstvene zaštite. Ovo stvara preopterećenost već postojećeg medicinskog osoblja. Posledice ovih politika su takve da žene nemaju mogućnost preventivnog pregleda.
Pored problema vezanih za reproduktivno zdravlje žena, poseban pritisak na natalitetnu atmosferu stvara se i putem akcija od kojih je najbolji primer kampanja “Bitka za bebe”, pokrenuta od strane Fonda B92 2011. godine, a koja je još uvek aktualna. Autori i autorke kampanje u pozivu objašnjavaju da su ciljna grupa bebe i za njih koriste sintagmu “najugroženiji sugrađani”. U pozivu za akciju na sajtu ne pominje se važnost iskustva žena u porodilištima i njihova ugroženost, odnosno neadekvatnih uslova koji tamo vladaju i neadekvatnog smeštaja i brige o novorođenoj deci. Sa druge strane naglašavajući “da su svi do jednog pozvani” na akciju, Fond B92 mobiliše solidarnost stanovništva i privrednih subjekata koji mogu i žele da pomognu, a time istovremeno “skidaju” socijalnu odgovornost sa države. Kupovina inkubatora i poboljšanje uslova u porodilištima potrebna je radi boljeg tretmana i majki i novorođene dece, ali ne u ovakvim uslovima. Ovakvom akcijom stvara se atmosfera “lažnog humanitarizma” koja prikriva skidanje odgovornosti sa države i prebacuje istu na narod, čineći to na univerzalni način, klasno neosetljivo, jer konačno, ko ne bi pomogao “našim najugroženijim sugrađanima”? Upravo ti ljudi koji se odazivaju na ovakvu manipulaciju predstavljaju istovremeno i “saučesnike i žrtve” kapitalizma u kojem država odustaje od ulaganja u javna dobra i javni sektor (u ovom slučaju finansiranje zdravstvenih usluga, ali i kvaliteta infrastrukture zdravstvenih usluga), a većina građana i građanki posledice toga oseća svakodnevno.
Goreopisane situacije su odraz neoliberalnog pristupa zdravlju gde se država oslanja na donacije medicinske opreme kako bi ublažila odricanje od odgovornosti za održavanje kvalitetnog zdravstvenog sistema, a sa druge strane i u slučaju kada donacije postoje, njihov prioritet nije obezbeđivanje mogućnosti pregleda kroz obrazovanje medicinskog osoblja, već ušteda novca.
Organizacija rada medicinskog osoblja
Komodifikacija zdravstvenih usluga ima uticaj na položaj i organizaciju rada zdravstvenih radnika i radnica. Zaposlenima u zdravstvu koji su navikli da upotrebnu vrednost svojih usluga isporučuju direktno korisnicima i korisnicama nije jednostavno da tranformišu svoj rad tako da podleže kriterijumima robne proizvodnje. Kao priprema za mere štednje, u zdravstvu se uvodi standardizacija te robe (rezultati su merljivi), rad se segmentizuje i boduje prema efikasnosti. Time se otvara prostor za outsourcing (prebacivanje delova internog poslovnog procesa na druge organizacije) i upravljanje produktivnošću. Ministarstvo zdravlja Srbije u oktobru 2012. godine uvodi nove mere plaćanja lekara i lekarki prema učinku. Za ovaj članak je relevantan podatak da ginekolog ili ginekološkinja treba da prime 30 žena na dan. Da bi se održao nizak broj zaposlenih koje finansira država, akcenat se stavlja na postignutu normu, sa tim da su ovi normativi postavljeni iznad onoga što bi bilo realno u takvim okolnostima. Od lekara i lekarki se traži da budu restriktivniji, prepisuju manje lekova i ređe šalju pacijente i pacijentkinje na dijagnostiku. Ako komisija RFZO ustanovi da je Pravilnik o propisivanju lekova prekršen, lekari i lekarke moraju da plate i do 200.000 dinara. Sve ovo ostavlja direktne posledice na kvalitet zdravstvenih usluga.
Prema rezultatima izveštaja merenja Evropskog zdravstvenog potrošačkog indeksa Srbija je poslednja u Evropi po kvalitetu zdravstvene zaštite. Ovakvi rezultati oslikavaju materijalnu situaciju u kojoj se zdravstveni sistem Srbije nalazi. Država raznim merama institucionalizovano, putem Ministarstva i ostalih nadležnih tela i njihovih uredbi, ženama oduzima moć da odlučuju o svom zdravlju onemogućavajući im da odluče u svoje ime kada će i pod kojim uslovima otići kod lekara ili lekarke. Obraćanje lekarkama i lekarima zbog tegoba jeste rezultat neuspešne preventive koja bi trebalo da bude opšte mesto i uvek važeće načelo.3 To znači da sa jedne strane država aktivno učestvuje u kontrolisanju, zabranama i regulisanju određenih prava koja su striktno u vezi sa interesom kapitala, dok se sa druge strane odriče odgovornosti za brigu o prevenciji (koja treba da bude koji treba da je društveno dostupna svima), prepuštajući je pojedincu i pojedinki.
Dostupnost zdravstvene zaštite
U svetlu ovih analiza treba postaviti pitanje da li sve žene u Srbiji imaju uopšte pristup zdravstvenoj zaštiti. Čak i da su zdravstvene usluge dostupne svima koji žive u Srbiji, lečenje i prevencija podrazumevaju korišćenje lekova čiji se troškovi u potpunosti ne pokrivaju iz budžeta. Osim skoro uobičajene rodne diskriminacije koju žene trpe na tržištu rada, žene bivaju diskriminisane i po godištu, etničkoj pripadnosti, izgledu, seksualnom identitetu, pa i mestu u kojem žive (ruralne sredine). Posledicu propisivanja pravilnika kojim se ženama ograničava pristup preventivnim pregledima bez participacije vidimo u okretanju onih žena koje uopšte mogu da priušte plaćanje tih usluga privatnom zdravstvu. To je dovelo do toga da žene danas licitiraju za kupone koji će im omogućiti popust za ginekološki pregled na istim sajtovima gde mogu da se kupe vaučeri za ćevape ili dubinsko pranje vozila. Kupone za popust na usluge u privatnim ordinacijama i klinikama dobijaju uz dnevne novine ili kupovinom u određenim marketima. To kao posledicu ima i to da žene ne mogu da imaju stalnog ginekolga ili ginekološkinju, već, tražeći ekonomski najpovoljnije rešenje, svaki put menjaju klinike ili čekaju nove akcije i popuste (kao da kupuju odeću ili obuću na sniženju, a ne da se odnose prema svom zdravlju, pa time i životu) za pregled u klinici u kojoj su ranije bile pacijentkinje.
Kriza menja prioritete nacionalnih vlada podrivajući njihovu sposobnost da obezbede brigu o siromašnima, bolesnima i slabima. Oni koji stvaraju politiku prvenstveno zadovoljavaju finansijske potrebe bogatih, zdravstvene i farmaceutske industrije, kao i privatnih medicinskih ustanova. To šteti zdravlju i blagostanju žena širom sveta. Siromašne žene praktično nemaju mogućnosti lečenja na odgovarajući način. One nemaju novaca i ne mogu da slede čak ni osnovna uputstva za lečenje, kao ni pristup alternativnom lečenju, jer su i ovi načini često veoma skupi u odnosu na njihov životni standard. Dok definicija SZO reproduktivnog zdravlja podrazumeva ljude koji su u mogućnosti da imaju zadovoljavajući i bezbedan seksualni život, ostaje pitanje da li je u kontekstu mera štednja i povlačenja države iz zdravstvenog sektora to moguće. Isto tako, vlade treba da izrade zdravstvene programe koji će odgovarati konkretnim biološkim i društvenim potrebama žena. Potrebno je obrazovati žene da poznaju svoje telo, te im omogućiti da slušaju svoje potrebe i same odluče (a ne ograničeno zakonima, uredbama i pravilima koje propisuje država) kada će otići na preventivni pregled i istovremeno omogućiti zdravstvene usluge dostupne na svim nivoima zdravstvene zaštite, kao i potpuno finansijski dostupne lekove, kontraceptivna sredstva i abortus. Ovo pitanje se ne odnosi parcijalno samo na mogućnost prevencije i ostalih usluga reproduktivnog zdravlja, već i zdravlja i zdravstva uopšte, a time i kreiranja ekonomske politike.
- Tokom 2012. godine na nivou Srbije prema izveštajima RFZO-a kod ginekologa ili ginekološkinje na preventivnom pregledu bilo je svega 259.954 žena, dok je 216.103 ciljano otišlo na pregled zbog ranog otkrivanja raka grlića materice. Izabranog ginekologa ili ginekološkinju ima svega 1,3 miliona žena. Prema rezultatima popisa iz 2011. u Srbiji živi 3.189,716 žena starijih od 15 godina, te se može zaključiti da je je procenat onih koji idu na preglede u javno finansiranim zdravstvenim ustanovama malo veći od 8%. [↩]
- U prilog tome govore poslednje preporuke Američke agencije za hranu i lekove po kojima će Papanikolau (PAPA) test biti istisnut i žene će raditi samo HPV test. Stručna javnost ističe da ne zna koji razlog osim ekonomskog bi mogao da bude uzrok ovako drastičnih promena kriterijuma vezanih za preventivne ginekološke preglede. Neki predstavnici i predstavnice medicinske javnosti postavljaju pitanje da li iza promena preporuka za testiranje stoji namera proizvođača HPV testova za većom prodajom. U mnogim zemljama gde žene izbegavaju redovne ginekološke preglede ili su im zbog siromaštva nedostupni ovi zaokreti u pogledu na preventivne ginekološke preglede mogu da donesu mnogo štete. Više od 85 % smrtnih slučajeva od raka grlića materice je u siromašnim zemljama. [↩]
- Kako ne postoji seksualno obrazovanje u školama, edukacije se vrše putem javnih kampanja i obeležavanjem određenih datuma. Medicinski eksperti i ekspertkinje često teme o zdravlju i prevenciji obrađuju samo sa medicinske tačke gledišta, uz upotrebu stručne terminologije, nevodeći računa o onima kojima su emisije ili članci namenjeni, odnosno koliko će žene razumeti taj specijalistički rečnik. Neophodna je edukacija populacije na svim nivoima koja neće isključiti nijednu ženu. [↩]