Rasprava o izlasku Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje iz državne riznice uglavnom se vodila u uskom okviru kriterija tehničke učinkovitosti. Zanemarena politička dimenzija cijelog procesa se otkriva ukoliko sagledamo povijest promjena fiskalnog statusa HZZO-a, prateće smanjivanje obujma dostupnih besplatnih zdravstvenih usluga i ulogu Europske unije u organizaciji zdravstvenog sustava.
Izlazak Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (HZZO) iz državne riznice u posljednjih je nekoliko mjeseci jedna od važnijih i češće komentiranih tema u hrvatskim medijima. Za postavljanje osnovnih parametara rasprave treba se podsjetiti zašto je HZZO uopće ušao u riznicu 2002. godine, koji su ključni razlozi zašto sada iz nje izlazi te u kakvoj je vezi sa cijelom situacijom činjenica da je Hrvatska od 1. srpnja 2013. članica Europske unije. U medijima se puno piše o koristima i dobrobiti izlaska HZZO-a iz državne riznice, ali radi boljeg sagledavanje cjelokupne situacije potrebno se vratiti u ne tako davnu prošlost kada je HZZO funkcionirao kao izvanproračunski fond. Naime, razlozi ulaska HZZO-a u riznicu i sadašnjeg izlaska su vrlo slični, a razliku čini Europska unija.
HZZO je osnovan radi provođenja osnovnog zdravstvenog osiguranja Zakonom o zdravstvenoj zaštiti (NN 75/93) 1993. godine te je do 1. siječnja 2002. godine funkcionirao kao izvanproračunski fond. Zdravstvena reforma provedena 1993. godine definirala je status državnog zdravstvenog osiguranja, smanjila dotadašnji obujam besplatnih usluga zdravstvene zaštite i uvela privatno zdravstveno osiguranje za usluge i pružatelje zdravstvenih usluga koje nisu pokrivene obveznim zdravstvenim osiguranjem.
Povijest strategija i dokumenata
U dokumentu Ministarstva zdravstva RH pod nazivom Zdravstvena reforma u Hrvatskoj iz 2000. godine navodi se da se hrvatski zdravstveni sustav nalazi u kritičnom i vrlo nestabilnom stanju, s nedostatnim financijskim sredstvima i neodgovarajućim sustavom pružanja zdravstvene zaštite. HZZO posluje s velikim i neodrživim deficitom zbog dospjelih, a nenaplaćenih dugova. U dokumentu se navodi kako ovaj sektor predstavlja glavni fiskalni problem te povećava ranjivost cjelokupnih financija javnog sektora. Predlaže se djelotvornije trošenje u zdravstvu, a zdravstveni sustav treba krenuti s odvažnim sustavnim reformama ili će nazadovati. Jedna od kratkoročnih mjera koje predlaže ovaj dokument je i integriranje prikupljanja doprinosa HZZO-a u jedinstveni sustav izvješćivanja i prikupljanja koji će se razviti u kontekstu mirovinske reforme, a u suradnji s Hrvatskim registrom osiguranika i Zavodom za platni promet (ZAP), sadašnjom Financijskom agencijom (FINA). Prioritetno područje reforme je procjena osnove financiranja HZZO-a i kreiranje adekvatnije raspodjele odgovornosti u financiranju zdravstva između HZZO-a i državnog proračuna.
Slično predlaže i Institut za javne financije 2000. godine u svom Povremenom glasilu koje je posvećeno ekonomci javnog sektora. Neophodno je uspostavljanje državne riznice s jedinstvenom knjigom i jedinstvenim računom, u okviru Ministarstva financija, a ne ZAP-a, koja će omogućiti objedinjavanje i kontrolu svih državnih prihoda i rashoda. Institut za javne financije preporučuje reformu sustava zdravstvenog osiguranja u cilju racionalizacije troškova i unapređenju cjelokupnog stanja u zdravstvu u Hrvatskoj. Predlaže se ukidanje sadašnjeg financiranja gotovo cjelokupne zdravstvene zaštite novcem koji se prikupi od (ondašnjih 18%) doprinosa za zdravstvo iz plaća i na plaće, a novi model financiranja trebao bi uključiti dio sredstava iz državnog proračuna za zdravstvenu zaštitu ugroženih skupina (djece, starijih osoba, nezaposlenih i neosiguranih), financiranje javnozdravstvenih mjera (epidemiologija, sprečavanje trovanja, sprečavanje štetnih utjecaja od zračenja i slično), kao i sve ono što se odnosi na preventivnu zaštitu i promicanje zdravstva. U novi model financiranja trebala bi se uključiti i sredstva dobivena iz dodatnog zdravstvenog osiguranja za sve dijagnostičke i terapijske usluge koje nisu na popisu zajamčenih obveznim osiguranjem, novac prikupljen od participacije osiguranika, a očekuje se da gradovi i županije također sudjeluju u financiranju.
Zakonom o zdravstvenom osiguranju koji je stupio na snagu 1. siječnja HZZO je postao dio središnjeg državnog proračuna i ukinut mu je status relativne samostalnosti. I ovim manevrom građanima se opet smanjio obujam besplatnih zdravstvenih usluga, a uvedeno je dopunsko zdravstveno osiguranje u sustav financiranja usluga koje nisu potpuno pokrivene obveznim zdravstvenim osiguranjem. Uspostavljeni su principi odgovornosti središnje i lokalne vlasti za subvencioniranje premija za specijalne kategorije stanovništva: djeca ispod 18 godina starosti, umirovljenici, nezaposleni, ratni veterani i osobe s invaliditetom. Doprinosi za zdravstveno osiguranje uplaćuju se na račun središnjeg državnog proračuna, ali i dalje s obzirom na zakonsko uređenje zdravstvenog sustava, zadržavaju obilježje doprinosa i prate se odvojeno od ostalih prihoda, a obveze HZZO-a izmiruju se u mjesečnom iznosu od 1/12 godišnje planiranih sredstava za pojedine namjene.
Nekoliko godina kasnije ponovo dolazi do promjene situacije. U Nacionalnoj strategiji razvitka zdravstva od 2006. do 2011. navodi se kako je preciznom analizom potrebno ustvrditi mogućnosti opstojnosti zdravstvenog osiguranja u sklopu riznice u odnosu na mogućnosti samostalnog sustava financiranja zdravstva, a s obzirom na mogućnosti daljnjeg razvoja zdravstvenih osiguranja. U izvještaju se ukazuje na moguće probleme jer je ukupna potrošnja HZZO-a, ne računajući bolovanja i rodiljne naknade, do 2000. godine rasla brže od BDP-a te je 2000. godine iznosila 8% BDP-a. Porast izdataka ugovornih subjekata, te izostanak financijske kontrole, posebno u razdoblju od 2000. do 2003. godine, dovelo je do deficita koji su se povremeno pokrivali iz državnog proračuna.
Argumenti u korist izdvajanja iz riznice
U Nacionalnoj strategiji razvoja zdravstva 2012.-2020. ističe se kako transferi središnje vlade retroaktivno pokrivaju manjkove HZZO-ovog proračuna ili pokrivaju akumulirane deficite pružatelja zdravstvenih usluga, prije nego specifičnih aspekata zdravstvenog osiguranja prema dogovorenim obvezama. Prema Strategiji, navedeno tvori negativan poticaj HZZO-ovoj tehničkoj i administrativnoj učinkovitosti i njegovom kredibilitetu u provođenju fiskalne discipline među pružateljima zdravstvenih usluga jer se stvara opći dojam kako će središnja država pokriti akumulirani deficit na kraju fiskalne godine bez uzimanja u obzir načina na koji je stvoren. Kao ključni problemi modela financiranja zdravstva u Hrvatskoj ističu se problem raspodjele sredstava, netransparentnost financiranja, premala izdvajanja za primarnu zdravstvenu skrb te predugi rokovi plaćanja. Izdaci za zdravstvenu zaštitu i činjenica da se kompenzacije i naknade kao što su bolovanja i porodiljni dopusti te kompenzacije transportnih troškova plaćaju iz obveznog zdravstvenog osiguranja dovele su HZZO do akumulacije gubitaka. U Strategiji je navedeno da su gubici djelomično pokriveni zajmovima i državnim subvencijama, ali i popraćeni procesima značajnog smanjivanja prava na besplatnu zdravstvenu zaštitu te uvođenjem i rastom dodatnih plaćanja iz džepa pacijenata. U zaključku strategije se navodi kako zdravstveni sustav nije financiran održivo i u stalnom je deficitu, ali postoji dosta prostora za racionalizaciju javnih izdataka za zdravstvo bez žrtvovanja, no s potencijalnim poboljšavanjem zdravstvenih rezultata.
Izlazak HZZO-iz riznice predviđen je Nacionalnim programom reformi RH iz travnja 2014. godine. U dokumentu se navodi kako se u okviru ovih reformi planira plaćanje doprinosa izravno na račun HZZO-a, čime bi se još kvalitetnije upravljalo prihodima i rashodima u zdravstvenom sektoru. Predviđa se da će izlazak iz sustava državne riznice omogućiti veću slobodu i fleksibilnost u radu HZZO-a, te potpuniju iskorištenost planiranih sredstava za zdravstvenu zaštitu osiguranih osoba. Teži se transparentnom i održivom financiranju sustava zdravstva te se ističe potreba za usklađivanjem s važećim Zakonom o obveznom zdravstvenom osiguranju i Zakonom o dobrovoljnom zdravstvenom osiguranju te prilagodba poslovnih procesa HZZO-a za funkcioniranje izvan sustava državne riznice. Članak 163. Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju (NN 80/13, 137/13) definira da se doprinosi i ostali prihodi obveznoga zdravstvenog osiguranja utvrđeni u odredbi članka 72. stavka 1. Zakona od 1.1.2015. uplaćuju u korist računa Zavoda i prihod su Zavoda. Donesena je i Odluka o načinu osiguravanja i raspolaganja sredstvima dopunskog zdravstvenog osiguranja (NN 91/13) te Uredba o izmjeni zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju (NN 144/2013.). U dokumentu se navodi kako će izlazak HZZO-a iz riznice omogućiti potpunu iskorištenost planiranih sredstava za zdravstvenu zaštitu osiguranih osoba, racionalniju provedbu sanacije bolnica (sanacijski programi financirani iz državnog proračuna u posljednje dvije godine više neće biti potrebni) i smanjenje liste čekanja.
Iz ovog dokumenta i pripremljenih zakonskih propisa već u 2013. očito je da je izlazak HZZO-a iz riznice pomno planiran te začuđuje kako glavni akteri (ministar zdravlja Siniša Varga, ministar financija Boris Lalovac i sam premijer Zoran Milanović) daju nedosljedne i kontradiktorne izjave; prvotne najave u medijima su bile da će HZZO izaći iz riznice 1. srpnja 2014., potom 1. listopada 2014., a kao posljednja najava potvrđeno je da izlazi 1. siječnja 2015, dok je po izjavama ministra zdravlja Siniše Varge HZZO tehnički bio spreman izaći već 2010. godine.
Budućnost dopunskog osiguranja i uloga Europske komisije
U brojnim medijskim izjavama ministra zdravlja i ostalih aktera kontinuirano se govori o prednostima izlaska iz riznice, a najmanje se govori o tome što će biti s dopunskim zdravstvenim osiguranjem koje posluje u okviru HZZO-a. U intervju koji je objavljen u svibnju 2014. u Liječničkim novinama ministar Varga je spomenuo da su početkom studenog 2013. godine (tada je bio na čelu HZZO-a) zatražili od Ministarstva zdravlja odnosno Vlade suglasnost i dozvolu za osnivanje tvrtke kćeri. A ako se to ne može sprovesti onda bi osnovali uzajamno osiguranje uz patronat i pomoć HZZO-a. Naime, HZZO je jedna pravna osoba što znači da izlaskom iz riznice, izlazi i obvezno i dopunsko osiguranje. Nakon izlaska iz riznice dopunsko osiguranje bit će zasebna pravna osoba, a vlasnik HZZO, odnosno država. Ministar navodi kako žele osiguranje pod okriljem Zakona o osiguranju i pod kontrolom Hrvatske agencije za nadzor financijskih usluga (HANFA).
U sadašnjoj situaciji HZZO drži 98% udjela u dopunskom osiguranju i ne potpada pod stroga pravila HANFA-e, kao ostala osiguravajuće kuće koje nude usluge dopunskog i dodatnog zdravstvenog osiguranja (Allianz, Basler, Croatia osiguranje, itd.). Upravo zbog ovakve situacije Europska komisija se 2010. godine umiješala u slovensko tržište osiguranja; tužbom je traženo da se iz slovenskog zakonodavstva isključe posebni uvjeti za bavljenje dopunskim osiguranjem i da svaki osiguratelj može slobodno obavljati tu vrstu osiguranja bez intervencije države. Stav Komisije je da se pogodovanjem jednoj osiguravajućoj kući od strane države onemogućuje razvoj tržišta i oštećuju građani. Europska komisija u strogo reguliranim uvjetima dopušta državi da se bavi osiguranjem, ali za to mora registrirati posebno društvo za osiguranje za koje bi vrijedila sva pravila koja vrijede za i druge.
Ministar Varga je očito dobro upoznat sa pravilima Europske unije i svjestan da se ona moraju poštivati jer u istom intervjuu navodi kako je njegova intencija očuvati javni zdravstveni sustav, ali ne pod cijenu financijskih kazni od strane Europske komisije.
Primjer Slovenije je poučan jer bi se izigravanjem pravila Europske komisije i Hrvatska mogla dovesti u sličnu situaciju. U EU se strogo pazi na poštivanje osnivačkih Ugovora, a u tome veliku ulogu ima Sud Europske unije (SEU) koji Europskoj komisiji daje legitimitet te osigurava dosljednost i usklađenost njezinih odluka i politika koje su ugrađene u osnivačke ugovore EU-a. U slučaju međusobnog konflikta, zakonodavstvo EU ima prednost nad nacionalnim zakonodavstvom država članica, ali samo u područjima koja spadaju pod nadležnost EU-a, poput jedinstvenog tržišta.
U ovoj situaciji problem je u tome što su europski zdravstveni sustavi visoko regulirani i usmjereni na zaštitu socijalnih prava te većina nije tržišno organizirana, a SEU donosi odluke u skladu s politikom jedinstvenog tržišta koja teži deregulaciji i promociji tržišne učinkovitosti. Ove dvije politike su u neskladu, a pri donošenju odluka SEU se vodi politikom jedinstvenog tržišta jer se četiri slobode kretanja – ljudi, usluga, kapitala i dobara – nalaze u osnivačkim Ugovorima, a to područje je u pretežnoj nadležnosti EU.
U niz slučajeva se već pokazalo da nacionalni zdravstveni sustavi nisu zaštićeni od utjecaja zakonodavstva EU-a jer je SEU primijenio pravo slobode kretanja usluga na usluge u zdravstvenoj skrbi u bolničkom i nebolničkom okruženju, pravo slobode kretanja dobara na farmaceutske i medicinske proizvode i pravo slobode kretanja ljudi na zdravstvene profesionalce (npr. liječnici, medicinske sestre), a sada vidimo da se to primjenjuje i na zdravstvena osiguranja kao usluge.
Projektom izlaska HZZO-a iz riznice nadležna tijela vjerojatno žele izbjeći situaciju koja se dogodila u Sloveniji i prilagoditi se “pravilima života” u EU, a pitanje je da li će se uspjeti zadržati i zaštiti sadašnja razina prava te osigurati način financiranja zdravstvene zaštite. S obzirom da financijske procjene i analize na koje se ministar poziva nisu dostupne javnosti teško je sa sigurnošću reći što će se stvarno događati nakon 1. siječnja 2015. godine jer ne bi bilo prvi put da svjedočimo polovičnim i nedorađenim reformama. U kratkom pregledu povijesti HZZO-a mogu se uočiti tri stvari; opseg besplatne zdravstvene zaštite se smanjuje sa svakom novom reformom, sustav se sve više prilagođava tržištu i jača privatno zdravstvo. Cijelu situaciju treba sagledati sada i iz pozicije države članice EU jer se postavlja pitanje kako pružati učinkovitu zdravstvenu zaštitu, a istovremeno se pokoriti tržišnim pravilima? Dosadašnje iskustva su pokazala da u sukobu javnog zdravstva i tržišta tržište uvijek odnese pobjedu.