Prije točno deset dana završila je krnja javna rasprava o prijedlozima izmjena ključnih zakona u zdravstvenom sustavu. Iako izmjene zakona podrazumijevaju daljnje uvođenje tržišnih mehanizama u sustav, kao i snižavanje prava pacijenata na dostupne zdravstvene usluge, ministar zdravlja i dalje komično inzistira na tome da u predloženim reformama nema ni traga privatizacije. Da bismo se uvjerili u dimenzije razlaza tih stavova sa stvarnošću potrebno je sagledati reforme zdravstvenog sustava od 1990. godine naovamo.
Hrvatski zdravstveni sustav u 2015. godini očekuje još jedna reforma, a ključne izmjene trebale bi doživjeti dva najvažnija zakona u zdravstvu: Zakon o obveznom zdravstvenom osiguranju i Zakon o zdravstvenoj zaštiti. Resorni ministar Varga ove izmjene je najavio ovoga proljeća, s pomalo nemuštim objašnjenjem zašto oba zakona moraju biti upućena u hitnu proceduru, to jest trebaju biti izglasani u Saboru prije ljetne stanke. Nakon niza kritika i reakcija u javnosti Ministarstvo zdravlja je ipak otvorilo javnu raspravu 19. svibnja koja je potrajala 30 dana i odvijala se elektronskim putem, to jest građani i pravne osobe mogli su svoje primjedbe i komentare dostaviti putem središnjeg portala za savjetovanje “e-Savjetovanje“.
U najavi reforme nadležni ministar uporno tvrdi da se daljnjim izmjenama navedenih zakona ne privatizira zdravstveni sustav, ali povijest reformi kroz koje je sustav prošao od 1991. godine sugerira da je privatizacija već postupno uvođena i da najavljene izmjene nastavljaju istim putem.
Početak “reformiranja” zdravstvenog sustava započeo je 1990. godine, a prva reforma osmišljena je 1991. godine. Naime, financiranje zdravstvene zaštite 1980-ih, uslijed ekonomske krize s kraja sedamdesetih i paralelnim jačanjem neoliberalnih tendencija, postalo je veliki “financijski problem” u tadašnjim državama blagostanja, a posebice u zemljama srednje i istočne Europe. Neoliberalne politike zasnovane su, pored ostalih, na ova tri principa: individualizam, privatizacija i slobodno tržište, a prema njima su oblikovane reforme zdravstvenog sustava od tada na ovamo.
Začetak reformskog zahvata
U ožujku 1990. godine, Mladen Radković, tadašnji pomoćnik predsjednika Republičkog komiteta za zdravstvenu i socijalnu zaštite SR Hrvatske i koautor studije “Polazne osnove za izmjenu novog sistema zdravstva i zdravstvenog osiguranja SRH Hrvatske”, izjavljuje kako je praksa pokazala kako model iz 1980-ih ne funkcionira i treba ga mijenjati.1 U intervju najavljuje pridavanje važnosti osobnoj odgovornosti za zdravlje (npr. pušači i alkoholičari trebaju plaćati višu zdravstvenu premiju jer imaju više zdravstvenog rizika), a kroz reformu se predviđao i niz restrikcija: smanjenje obujma korištenja raznih prava, smanjenje broja zdravstvenih institucija i broja radnika, uvođenje participacije, itd.
Cjelovitu provedbu planirane reformu privremeno je zaustavio rat, ali zdravstveni sustav nastavio se “reformirati” i dalje svakih nekoliko godina. U Hrvatskoj je nakon osamostaljenja provedeno nekoliko reformi u cilju prelaska na (semi)tržišno funkcioniranje: 1991. godine, 1993., postratno razdoblje, početak 2000-ih, 2006., 2008., 2014. te najavljena reforma u 2015. godini. U daljnjem tekstu su istaknuti samo pojedini, ključni aspekti svake reforme kako bi se ukazalo na proces postepene privatizaciju zdravstvenog sustava.
Prva reforma osmišljena je 1991. od strane nadležnog ministarstva, a glavni joj je cilj bio stvoriti sustav koji će koristiti načela kompetitivnosti kako bi se poboljšala djelotvornost. U ovoj reformi i izmjenama postojećih zakona uvedena je mogućnost privatne prakse u području zdravstva, što je bio najjasniji izraz tadašnjih društvenih okolnosti i može se smatrati prvim činom privatizacije u zdravstvenom sustavu.
Hrvatski sabor je 1993. izglasao dva nova zakona: Zakon o zdravstvenom osiguranju i Zakon o zdravstvenoj zaštiti, a instaliranje ova dva zakona omogućilo je osnivanje Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje (HZZO). Zakonom o zdravstvenom osiguranju (NN 75/93) najavljuje se uvođenje dobrovoljnog (dopunsko i privatno) zdravstvenog osiguranja koje će sa svakom novom izmjenom zakona dobivati “sve više prostora”. S ova dva zakona iz 1993. godine omogućena je postepena privatizacija primarne zdravstvene zaštite, odnosno domova zdravlja, koja je u konačnici smjerala potpunoj privatizaciji. U ovom je periodu, pod vodstvom tadašnjeg resornog ministra Andrije Hebranga omogućen zakup ordinacija obiteljske medicine, a ne otkup, pri čemu je liječnik primarne zdravstvene zaštite istodobno postao ovlašteni liječnik, izabrani liječnik i ugovorni liječnik, čime se nije privatiziralo vlasništvo već djelatnost. Podzakonskim aktom iz prosinca 1995. godine preciznije je reguliran sustav zakupa ordinacija primarne zdravstvene zaštite.
U ovom periodu su uvedene i participacije za pojedine usluge, a pojedinim liječnicima dana je mogućnost da nakon svoga obveznoga radnog vremena u prostorima državnih zdravstvenih ustanova i privatno pružaju zdravstvene usluge. Ovakva javno-privatna institucionalizacija pružanja zdravstvenih usluga nije se pokazala dobrim rješenjem jer je omogućila niz zloupotreba prava na jednaku dostupnost zdravstvene zaštite.
Reforme bez obzira na promjenu vlasti
U cilju nastavka reformi tadašnje Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi je u lipnju 2000. godine prihvatilo dokument pod naslovom “Strategija i plan reforme sustava zdravstva i zdravstvenog osiguranja Republike Hrvatske”, dokument koji je potom poslužio kao osnovica izrade “Strateškog dokumenta o razvoju zdravstva”, a koji je bio dio velikog projekta tadašnje koalicijske Vlade predvođene SDP-om pod nazivom “Hrvatska u 21. stoljeću”. Reformom u ovom periodu došlo je ponovo do promjene ključnih zdravstvenih zakona: Zakon o obveznom zdravstvenom osiguranju iz 2001. godine, između ostaloga, povećao je participaciju za niz usluga iz do tada osnovnog zdravstvenog paketa, ali je definirano i dopunsko zdravstveno osiguranje kojim se osiguralo plaćanje razlike u vrijednosti zdravstvenih usluga u okviru osnovnoga zdravstvenog osiguranja koje ne podmiruje HZZO.
Iz ovog razdoblja važne su još dvije promjene: prva se odnosi na započeti proces decentralizacije u kojem su gradovima i županijama osigurana dodatna sredstva ustupanjem dodatnog udjela u porezu na dohodak, a za investicijsko održavanje zdravstvenih ustanova koje su u vlasništvu županija, odnosno Grada Zagreba. Druga promjena se odnosila na odluku kojom je HZZO postao dio središnjega državnog proračuna, čime mu je administrativnim odlukom ukinut status izvanproračunskog fonda, odnosno status relativne samostalnosti.
U narednom razdoblju ključni dokument za nastavak reformi bila je “Nacionalna strategija razvitka zdravstva 2006.-2011.” koja je usvojena u Hrvatskom saboru u lipnju 2006. godine. U izmjenama je ponajviše došlo do izražaja uvođenjem dviju lista lijekova, osnovne (besplatne za osiguranike) i dopunske (zahtijeva participaciju osiguranika) liste. U ovom periodu donesen je i zaseban Zakon o dobrovoljnom zdravstvenom osiguranju (NN 85/2006, 150/08) kojim je definirano dopunsko, dodatno i privatno zdravstveno osiguranje.
Na samom početku ekonomske krize, 2008. godine, započela je još jedna reforma zdravstvenog sustava u okviru koje je uveden nov način organizacije hitne medicinske pomoći te je provedena informatizacija zdravstvenog sustava što je trebalo olakšati komunikaciju i funkcioniranje primarne i sekundarne zdravstvene zaštite te pacijentima olakšati rad sa zdravstvenom administracijom i sam pristup liječenju. Rezultat je da su primarna i sekundarna zaštita bolje umrežene, ali primjerice nisu smanjene liste čekanja, već su uvedene nacionalne liste čekanja. Idući resorni ministar Rajko Ostojić nastavio je sa procesima privatizacije, a promjene su već bile najavljene u “Nacionalnoj strategiji razvoja zdravstva 2012.-2012.”. U njegovom mandatu je donesen Zakon o sanaciji zdravstvenih ustanova (NN 136/12), a najavljeno je i donošenje je “Nacionalnog plan razvoja kliničkih bolničkih centara, kliničkih bolnica, klinika i općih bolnica u RH 2014.-2016.”, popularnog masterplana koji je izazvao brojne polemike u javnosti.
Nezgrapna procedura i argumentacija
Njegov nasljednik i aktualni ministar Varga nastavio je zacrtanim smjerom. U svom mandatu izdvojio je HZZO iz državne riznice, napravio reviziju masterplana i poslao ga u Sabor na usvajanje te u travnju 2015. najavio daljnje velike izmjene Zakona o obveznom zdravstvenom osiguranju i Zakona o zdravstvenoj zaštiti. U najavljenim izmjenama iskristaliziralo se nekoliko spornih točaka; daljnja privatizacija primarne zaštite, izmjena mreže javne zdravstvene službe, stavljanje naglaska na medicinski turizam, daljnje osamostaljivanje HZZO-a i njegovo usmjeravanje prema tržištu, probne najave o većim premijama dopunskog osiguranja za građane koji žive nezdravim načinom života, itd.
Ono što treba istaknuti je činjenica da ne postoji nikakav pisani trag i analize kako se došlo do potrebnih izmjena i kakav učinak će te izmjene imati u konačnici na građane i na sam sustav. O izmjenama se saznaje iz intervjua koje daju ministar i njegovi suradnici te power point prezentacija. Nadalje, započeta javna rasprava pokazala je veliko neslaganje “socijalnih partnera” oko najavljenih izmjena te koncepta same javne rasprave. Naime, prije početka javne rasprave Gospodarsko-socijalno vijeće (GSV) je trebalo raspraviti međusobno nacrte zakona i usuglasiti stajališta, ali s obzirom da je ministar Varga pustio nacrte zakona u raspravu prije međusobnog dogovora, sindikati su istupili iz procesa.
Nakon službenog završetka javne rasprave Ministarstvo zdravlja je najavilo nastavak rasprave unutar GSV-a. Idući sastanak radne skupine koja je radila na predloženim nacrtima zakona predviđen je za 29. lipanj, a u utorak, 30. lipnja trebalo bi se ponovo sastati Povjerenstvo GSV-a i dati konačnu ocjenu tim zakonskim inicijativama. Tada će se znati hoće li zakoni biti upućeni u hitnu saborsku proceduru prije ljetne stanke, na čemu ministar Varga i dalje inzistira, ili ne.
Hrvatski zdravstveni sustav nije privatiziran naglo, ali svaka reforma donosila je neku novu promjenu zakona kojima su uvođeni tržišni mehanizmi (zakup, privatna zdravstvena osiguranja, privatna liječnička praksa, privatne klinike), a građanima su se njihova prava postupno smanjivala. Svaka reforma se legitimirala ekonomskom krizom i potrebom za bolnim rezovima, međutim, za svaku od legitimacija, pored toga što sugeriraju da kriza traje 25 godina, može se reći da nisu bile zasnovane na validnim pojašnjenjima, bilo empirijskima bilo šire političkima. Bez puno okolišanja se može zaključiti da su krize bile samo izlike za uvođenje privatnog interesa u zdravstveni sustav. I to postepeno, kako bi se privatizacija slabije “očitovala” ili prema riječima ministra Varge, da se nije ni dogodila. No, bez daljnjih objašnjenja, dovoljno je svakome izračunati rast udjela zdravstvenih usluga u životnim troškovima da bude jasno o čemu se radi.
- Petrović, J.A., 12.3.1990., “Štuke i zdravstveni realizam”, Radničke novine br.12 [↩]