Kao najučestaliji recepti za poboljšanje stanja u zdravstvenom sustavu javljaju se oni koji promoviraju širenje tržišnih obrazaca i privatizaciju. Ipak, kao što je još početkom 20. stoljeća upozoravao utemeljitelj sustava javnog zdravstva na ovim prostorima Andrija Štampar, zdravstveni sustav ne može ni približno optimalno funkcionirati po tržišnim principima. Čak niti prema unutarnjim kriterijima samih osnovnih uvjeta tzv. slobodnog tržišta.
Hrvatski zdravstveni sustav u posljednjih dvadesetak godina “proživio” je nekoliko reformi, a posljednja je najavljena sredinom travnja 2015. godine. Kroz svaku reformu sustav se pomalo privatizirao, a logika tržišnog odlučivanja sve je više postajala dijelom sustava. Ova tendencija na djelu je od vremena ekonomske krize iz 1970-ih kada dolazi do uspona politike neoliberalizma koja se odražava na funkcioniranje zdravstvenih sustava u tzv. državama blagostanja, te u periodu od 1980-ih godina do danas postaje nešto sasvim uobičajeno. U tom periodu počinju se pojavljivati upozorenja o općoj neučinkovitosti zdravstvenih sustava, a kako bi se ona eliminirala uvode se različiti mehanizmi: povećavanje konkurencije među davateljima usluga, financijsko stimuliranje liječnika koji povećavaju uštede, racionalizacija poslovanja, uvođenje participacije za dio zdravstvenih usluga, smanjenje opsega prava na zdravstvenu zaštitu, a uz osnovno zdravstveno osiguranje uvode se dobrovoljna i dopunska osiguranja, itd.
Svi ovi mehanizmi postupno su uvođeni i u hrvatski zdravstveni sustav, pri čemu se nikada nije problematiziralo niti raspravljalo o svrsi postojanja zdravstvenog sustava – je li njegova svrha stvaranje profita ili pružanje i osiguravanje zdravstvene zaštite građanima? Također se nije raspravljalo niti propitivalo što je zdravlje – roba ili društvena vrijednost? Je li dostupnost zdravstvene zaštite i usluga pravo svih građana ili privilegija onih koji si to mogu priuštiti? A to su temeljna pitanja o kojima bi društvo trebalo raspravljati prije uvođenja bilo kakvih promjena jer odgovori na ta pitanja definiraju kakav zdravstveni sustav želimo.
Podjela zdravlja na kapitalno i potrošno dobro
U Nacionalnoj strategiji razvoja zdravstva 2012.-2020. zdravlje se razlikuje kao potrošno dobro i kao kapitalno dobro. Zdravlje kao potrošno dobro ima izravan utjecaj na pojedinca, budući da ljudi žele biti zdravi, a zdravlje kao kapitalno dobro ima utjecaj na pojedinca i na cjelokupnu ekonomiju jer se smatra da zdravi ljudi manje vremena provode na bolovanju, odnosno sposobni su za rad i obavljanje radnih aktivnosti izravno i neizravno povezanih s tržištem. Nadalje, navodi se kako je zdravlje ljudi preduvjet funkcionalnosti ekonomije, a “ljudski kapital” je povezan sa zdravljem ljudi jer zdrav pojedinac može maksimalno iskoristiti svoj radni potencijal i povećati produktivnost.
S obzirom na to da je zdravlje u Nacionalnoj strategiji definirano kao potrošno i kapitalno dobro ne treba čuditi kada se primarna zdravstvena zaštita privatizira, a bolnice rangiraju po vrlo upitnim kriterijima. Ne treba čuditi ni kontinuirano naglašavanje kako bi pacijenti trebali biti svjesni ekonomske vrijednosti zdravstvenih usluga, a ni poduzetnici koji žele zdravstvene usluge prodavati i u trgovačkim centrima.
Dobar primjer ovakvog definiranja zdravlja i očekivanja da zdravstveni sustav funkcionira po tržišnim mehanizmima ogleda se u metodi Ministarstva zdravlja pri pokušaju rješavanja problema bolnica kojima kontinuirano nedostaje financijskih sredstava za rad i neprestano su u dugovima. Očekivanja da bolnice funkcioniraju po tržišnim mehanizmima pokazuje svoje lice i naličje. Učestale sanacije i nedavna rangiranje bolnica prema popunjenosti kapaciteta, broju operacija i pregleda, obrtaju pacijenata po postelji, stopi smrtnosti tj., uvođenje kvantifikacije neophodne za tržišno funkcioniranje, negira samu bit bolnica kao ustanova koje pružaju zdravstvenu zaštitu oboljelima. Uopće se ne postavlja pitanje koja je temeljna uloga i misija bolnice – spašavanje života ili stvaranje profita? Ako je stvaranje profita misija bolnice time se negira njezina misija spašavanja ljudskih života, a zdravstvenu uslugu pretvara u nužno zlo na putu ostvarenja tog profita.
Posebne zakonitosti ponude i potražnje
U medijima se kontinuirano naglašava kako je za oporavak zdravstvenog sustava nužno uvesti tržišne mehanizme i privatizirati što veći broj djelatnosti, pri čemu se uopće ne propituje da li zdravstvo uopće može (i smije) funkcionirati po tržišnoj logici. Naime, postoji niz razloga zašto tržišni mehanizmi nisu primjenjivi u zdravstvenom sustavu. U području zdravstva vladaju posebne zakonitosti ponude i potražnje – prodavači, naručitelji i davatelji usluga ne ponašaju se kao na tipičnom tržištu.1 Upravo suprotno, pacijenti kupuju robu za koju ne znaju da li im je uopće potrebna i u kojim količinama, liječnici raspisuju dijagnoze i propisuju lijekove kojima uglavnom ne znaju cijenu, a osiguravajuća društva plaćaju fakture za usluge kojima teško određuju ekonomske ili medicinske učinke. Na strani ponude problem se sastoji u tome što liječnik raspolaže sa znatno više informacija nego pacijent.2 Zbog složenosti tehničkih podataka o dijagnozi i postupcima liječenja, a djelomično i zbog stanja u kojemu se nalazi, pacijent ne može prikupiti i obraditi sve potrebne informacije o svojem zdravstvenom stanju i zato se mora osloniti na liječnika i druge zdravstvene radnike da ga informiraju o bolesti i mogućim načinima liječenja. Dakle, liječnik je uvijek u “tržišno” privilegiranoj poziciji naspram pacijenta, ali načelno tu svoju poziciju ne bi smio koristiti na štetu pacijenta.
Kanadska sociologinja Cynthis Levine-Rasky navodi još nekoliko dodatnih razloga zašto zdravlje ne može biti roba, a tržišni mehanizmi ne funkcioniraju u zdravstvenim sustavima.3 Levine-Rasky smatra kako zdravlje nije izbor već potreba. Preživljavanje i ozdravljenje pacijenta ovisi o pravovremenom posjetu zdravstvenoj ustanovi i brzini pružene pomoći, a u tom slučaju osoba ne može tražiti i kupiti najbolju ponudu i uslugu na tržištu jer je pomoć potrebna odmah. Nakon pružene pomoći potrebno je i platiti cijenu usluge, a pacijenti ovise o pružatelju uslugu i ne mogu utjecati na troškove kao u modelu “slobodnog” tržišta. Nadalje, prilikom “kupovanja” zdravstvene usluge pacijenti nemaju dovoljno informacija kako bi napravili informirani potrošački izbor. Liječnici imaju potrebno znanje da naprave takav izbor i pacijenti ovise o njihovoj stručnosti te moraju vjerovati da će liječnik napraviti najbolji mogući izbor za njihovo liječenje.
Pitanje povjerenja također je ključno jer pacijenti vjeruju svojim liječnicima, a ukoliko je njihov liječnik motiviran zaradom međusobni odnos povjerenja je narušen i dovodi u pitanje kvalitetu pružene zdravstvene skrbi. Pacijenti vjeruju kako je odnos liječnik – pacijent temeljen na liječnikovoj posvećenosti zdravlju i dobrobiti osobe, a ne profitu. Liječnik motiviran boljom zaradom može prepisati primjerice nepotrebne lijekove ili preporučiti skuplju terapiju kako bi povećao profit, što nije uvijek na korist i dobrobit pacijenta. Nedavni slučaj sa liječnicima opće prakse koji su primali mito od farmaceutske kompanije te zlorabili svoj položaj i ovlasti pokazuje kakve šire društvene posljedice može imati takvo ponašanje. Liječnici motivirani profitom mogu biti u iskušenju da biraju pacijente koji zahtijevaju skuplje intervencije, dok pacijenti s druge strane očekuju da im liječnici žele pomoći jer su zainteresirani za njihovu dobrobit, a ne zato što im možda netko plaća više nego netko drugi koji će kao rezultat dobiti inferiorniju uslugu.
Lekcije s početka 20. stoljeća
Brojni su razlozi zašto zdravstveni sustavi ne bi smjeli funkcionirati po tržišnoj logici te zašto na zdravlje trebamo gledati kao na društvenu vrijednost i ljudsko pravo, a ne robu i privilegiju koju si mogu priuštiti imućniji slojevi. Zaboravlja se i izvrće činjenica da zdravlje i zdravstveni sustav ne postoje kako bi pokretali ekonomiju, već bi trebalo biti suprotno; briga za zdravlje i funkcioniranje zdravstvenog sustava trebali biti ciljevi uspješne ekonomije.
Na odnos ekonomije i zdravlja upozorio je i Andrija Štampar, liječnik i utemeljitelj sustava javnog zdravstva na ovim prostorima, u svom tekstu O zdravstvenoj politici iz 1919. godine.4 Štampar već tada uočava negativni utjecaj kapitalističke ekonomije na ljudsko zdravlje i navodi kako se: “cijelo narodno gospodarstvo vodi i obogaćuje na račun narodnog zdravlja tako da nam se opći zdravstveni budžet stalno guši u deficitu.” Sličnu situaciju imamo i danas kada se gotovo svakodnevno govori o dugovima u zdravstvu, a zdravstveni sustav se predstavlja kao rupa bez dna. Štampar upozorava na još jednu vrlo važnu činjenicu – kapitalizam samog čovjeka svodi isključivo na radnu snagu, koji se prodaje kao roba, a samim time i njegovo zdravlje ne predstavlja vrijednost po sebi već potrošno dobro. U jednoj rečenici sažeo je bit problema koji je i danas, gotovo sto godina nakon, jednako aktualan: “U kapitalističkom gospodarstvu čovjek posjeduje neku gospodarsku vrijednost, ali on sam nije nikakva gospodarska vrijednost; ako ne upotrebljuje svoju radnu snagu, ili je izgubi, onda je on poput vode i zraka.”
Zdravlje je vrijednost koju društvo treba štiti od upliva tržišta, a kako bi je štitilo potrebno je osvijestiti činjenicu da primarna funkcija zdravstvenog sustava nije akumulacija profita već osiguravanje i pružanje zdravstvene zaštite građanima. Poimanje zdravlja kao potrošnog i kapitalnog dobra kako je predstavljeno u Nacionalnoj strategiji neizostavno pokazuje svoje mane; opseg prava na zdravstvenu zaštitu sve se više smanjuje, zdravstveni sustav sve se više prilagođava tržišnoj logici, a oni koji nisu “sposobni” funkcionirati na tržištu ostaju uskraćeni za fundamentalna ljudska prava.
- Orešković, S., Skupnjak, B., 1999., Zdravstveni privatizacijski pendulum. Druš.istraž. Zagreb, 4 (42). [↩]
- Mihaljek, D., 2006., Zdravstvena politika i reforma u Hrvatskoj: kako vidjeti šumu od drveća? U: Ott, K. ur., Pridruživanje Hrvatske Europskoj uniji. Izazovi sudjelovanja. Zagreb: Institut za javne financije, Zaklada Friedrich Ebert. [↩]
- Levine-Rasky,C., 2002., Six Reasons Why Health Care is not a Commodity, Canadian Dimenion. [↩]
- Štampar, A., 1919., O zdravstvenoj politici. Jugoslavenska njiva, br. 29-31. [↩]