Dobar dio rasprava o političkim odgovornostima i ulogama pojedinih aktera u Hrvatskoj pati od slijepe pjege: zanemaruje se “europski okvir” cijele priče. Zdravstveni sustav pritom ne predstavlja iznimku. Trgovinske strategije i direktive koje donosi Europska komisija tretiraju se kao samorazumljiva i neutralna pravila igre, a ne kao ključni politički instrument trasiranja budućnosti javnih servisa.
Europska komisija je 14. listopada ove godine objavila novu strategiju “Trgovina za sve: prema odgovornijoj trgovinskoj i investicijskoj politici”. Objava ove strategije u Hrvatskoj je prošla gotovo nezamijećeno, a njene moguće (negativne) implikacije za javno zdravstvo i zdravstvenu zaštitu i usluge ni približno nisu uočene.
Proklamirani ciljevi strategije su povećanje učinkovitosti trgovinskih sporazuma i stvaranje novih mogućnosti za otvaranje radnih mjesta u Europi. Ujedno, ova strategija je i korak naprijed prema potpisivanju Transatlantskog trgovinskog i investicijskog partnerstva (TTIP) sa SAD-om.
U strategiji “Trgovina za sve” zdravstvo se vrlo malo ili tek sporadično spominje (ponajviše u kontekstu zdravlja na radnom mjestu), iako je Europska komisija organizirala razgovor o utjecaju strategije na zdravstvo 25. svibnja 2015. Ipak, pitanje javnog zdravstva bilo je zanemareno na događanju EU Trade Policy Day koji se održao 23. lipnja 2015. U strategiji se vrlo općenito navodi kako države članice i njihove vlade neće biti prisiljavane na privatizaciju ili uskraćivanje socijalnih usluga svojim građanima te da se neće sprječavati političke promjene koje se tiču financiranja ili organizacije ovih usluga.
Opasnosti po zdravlje i javni interes
Unatoč ovim vrlo općenitim navodima, najmanje dvije činjenice su razlog za zabrinutost vezano za zdravstvenu zaštitu i pružanje zdravstvenih usluga građanima EU.
Na razini neposrednijih opasnosti, strategija “Trgovina za sve” ne uzima u obzir rizike za javno zdravstvo i zanemaruje činjenicu da se trgovinski pregovori odvijaju u kontekstu porasta kroničnih nezaraznih bolesti poput kancerogenih, kardiovaskularnih i respiratornih bolesti, dijabetesa te pretilosti. Povećana trgovina i investicije koje primjerice uključuju duhan, alkohol, nezdravu hranu, proizvode tretirane raznim hormonima, pesticidima i kemikalijama vrlo su štetne za ljudsko zdravlje. Mnogi od ovih proizvoda često se vrlo jeftino prodaju krajnjim korisnicima koji su ih zbog loše ekonomske i socijalne situacije prisiljeni konzumirati. Posljedice konzumiranja ovih proizvoda dugoročno su vrlo štetne za ljudsko zdravlje, a i iz perspektive hladne računice, liječenje oboljelih je puno skuplje za društvo nego pravovremena reakcija na njihovu dostupnost.
Drugi problem, ponešto strukturnije naravi, koji svakako treba uočiti je ustoličenje pravnog mehanizma Investment Court System (ICS) koji je Komisija i službeno prezentirala 12. studenog 2015. kao poboljšanu verziju kontroverznog Investor-to-State Dispute Settlement (ISDS). ISDS je pravni instrument koji omogućuje investitorima da tuže države ukoliko one donesu zakone ili politike koje štete njihovim interesima, to jest ako na bilo koji način gube profit. Ovaj mehanizam omogućuje velikim transnacionalnim kompanijama izbjegavanje nacionalnih sudova, a države se često nalaze u situaciji plaćanja odšteta zbog nastalih gubitaka. Promjena ISDS u ICS više je kozmetičke naravi jer ne eliminira ovakve nadnacionalne mehanizme već ih zapravo institucionalizira. I dalje postoji opravdana bojazan da će suverene države biti prisiljene ugroziti javni interes u korist privatnih kompanija.
Primjeri kako transnacionalne kompanije koriste ovakve pravne mehanizme su brojni, a u području zdravstva čest slučaj su sudski procesi koje pokreću primjerice duhanska i farmaceutska industrija ili osiguravajuće kuće. Duhanska industrija je već pokazala kao može izigrati EU zakone i direktivu o duhanskim proizvodima koristeći taktiku “Block, Amend, Delay”. Dobar primjer što nas u budućnosti možda čeka je i slučaj Slovačke i nizozemske osiguravateljske kuće Achmea. Slovačka vlada je 2007. godine odlučila zaustaviti privatizaciju zdravstva jer je smatrala da privatne osiguravajuće kuće profitiraju od javnih fondova, a zauzvrat ne pružaju adekvatne zdravstvene usluge. Tvrtka Achmea je tužila slovačku vladu zbog kršenja investicijskih ugovora i gubitka zarade te je u prosincu 2012. pobijedila u arbitražnom postupku, a Slovačkoj je dosuđeno da isplati 22 milijuna eura kao kompenzaciju štete. Ovo nisu jedini slučajevi kada je neka država prisiljena plaćati odštete transnacionalnim kompanijama, takvi su slučajevi brojni, a sa budućim TTIP-om mogu postati sve češći.
Tržišno oblikovanje zdravstvene politike
Zdravstvena politika u EU je pod utjecajem tržišnih mehanizma iz niza razloga. Naime, EU nema zajedničku zdravstvenu politiku, a Ugovorom iz Lisabona koji je stupio na snagu 2007., u članku 168., navodi se, između ostalog, kako će EU poštovati nadležnosti država članica u definiciji njihovih zdravstvenih politika i organizaciji zdravstvene zaštite. Unatoč tome, zdravstvena politika se nalazi pod velikim utjecajem politika koje promoviraju tržišnu učinkovitost jer osnivački ugovori štite četiri slobode kretanje: ljudi, usluga, dobara i kapitala. Glavni zaštitnik ove četiri slobode kretanje je Sud pravde EU (SPEU) koji u svojim odlukama zdravstvenu politiku promatra po istim mjerilima kao i bilo koje drugo tržišno natjecanje s obzirom da zdravstveni sustavi također uključuju interakciju s ljudima (pacijenti, zdravstveni profesionalci), uslugama (usluge u bolničkim i nebolničkim ustanovama, osiguravajuće kuće), dobrima (medicinski i farmaceutski uređaji) te slobodu kretanja (pacijenti, zdravstveni profesionalci).
SPEU utječe na oblikovanje zdravstvene politike država članica EU jer se u donošenju odluka vodi pravilima jedinstvenog tržišta koja su ugrađena u osnivačke Ugovore, a s obzirom da EU zakonodavstva imaju prednost nad nacionalnim zakonodavstvom države članice moraju mijenjati i prilagođavati svoje zdravstvene sustave. SPEU je do sada prošio svoj autoritet kroz tri područja: mobilnost pacijenata što se vidi u Direktivi Europskog parlamenta i Vijeća o primjeni prava pacijenata u prekograničnom zdravstvenom osiguranju; zatim u području reguliranja radnog vremena uz pomoć Direktive o radnom vremenu koja regulira radno vrijeme u EU, limitira ukupni broj sati koliko se može raditi i određuje period odmaranja, a primjena u zdravstvu imala je kontroverzne posljedice; treće područje u kojem SPEU širi svoju nadležnost su javne nabave u području zdravstva, što ide na ruku privatnim dobavljačima i pružateljima usluga u zdravstvu.
Zanemarivanje posljedica
Mogućnost da tržišne politike utječu na zdravstvenu politiku država članica ima korijene u nizu osnivačkih dokumenata EU. Naime, u kraćem povijesnom pregledu osnivačkih ugovara i dokumenta EU može se uočiti tendencija prema današnjoj situaciji, to jest dominaciji tržišnih politika nauštrb socijalnih politika i dostupnosti javnih usluga. Europska ekonomska zajednica utemeljena je Rimskim ugovorom 1958., a cilj je bio stvaranje integrirane multinacionalne ekonomije slobodnog kretanja rada i kapitala. Idući važan korak bilo je prihvaćanje dokumenta White Paper on Completing the Internal Market 1985., a iz tog dokumenta nastao je Jedinstveni europski akt (JEA) koji je stupio na snagu 1987. godine.
JEA je povećao legalne mogućnosti odlučivanja EU za okolišnu, socijalnu (u što spada i zdravstvena politika) i regionalne politike, a naknadne reforme kroz Ugovore iz Maastrichta (1992.), Amsterdama (1997.), Nice (2001.) i Lisabona (2007.) konsolidirale su dodijeljene nadležnosti iz JEA: EU ima ekskluzivne nadležnosti u stvaranju tržišnih politika kako bi se osiguralo slobodno kretanje ljudi, dobara, usluga i kapitala. Zdravstvena politika je u osnivačke ugovore uključena tek 1992. godine, kada je i završeno stvaranje unutrašnjeg tržišta i dogovorena monetarna unija, ali kroz ranije dokumente predviđeno je podvrgavanje socijalnih politika tržišnima.
Ovaj kratki pregled ključnih dokumenata pokazuje da je nova strategija “Trgovina za sve” samo logični nastavak već odavno zamišljene politike, put je trasiran već u samim počecima EU, i sugerira da će TTIP u nekoj varijanti ipak biti prihvaćen i potpisan.
Kao što je već spomenuto na početku u Hrvatskoj je strategija Trgovina za sve prošla poprilično nezamijećeno, mediji su samo prenijeli priopćenje Komisije. O TTIP-u se općenito malo priča, tek sporadične reakcije iz redova civilnog društva, dok nadležna tijela naprosto zanemaruju ovu temu i ne informiraju građane o njoj, bilo o prednostima, bilo o nedostacima. Što se tiče područja zdravstva ono se polako, ali sigurno privatizira, sudeći prema posljednjim reformama koje se provode i najavama nadležnog ministarstva. Ipak, zabrinjavajuća je činjenica da nadležna tijela ne pokazuju uopće namjeru kako bi analizirala moguće posljedice za zdravlje građana i cjelokupni zdravstveni sustav koje donose strategija “Trgovina za sve” i TTIP, a negativne posljedice kasnije će biti teško (i skupo) “zaliječiti”.