Hrvatski je zdravstveni sustav već godinama u izrazito teškom stanju. Premda se reklamira kao rješenje, novi Zakon o zdravstvenoj zaštiti će to stanje samo pogoršati. Donosimo pregled njegovih najproblematičnijih aspekata, kako za zaposlene tako i za pacijente.
Donošenje novog Zakona o zdravstvenoj zaštiti najavljeno je kao rješenje većeg dijela problema koji već godinama opterećuju hrvatsko zdravstvo. Iz Ministarstva zdravstva više su puta naglasili kako će promjene koje donosi novi prijedlog zakona pružiti zadovoljavajuće odgovore na rastuće nezadovoljstvo zdravstvenih radnika i njihov odlazak u druge države, na nemogućnost sustava da pravovremeno odgovori na potrebe svih pacijenata te, konačno, na nagomilane dugove zdravstvenih ustanova. Ipak, već na samom početku procesa donošenja novog zakona, iz različitih je smjerova postavljeno pitanje može li ovakav prijedlog zaista dovesti do tih ishoda.
Skepsu je izrazio velik dio sudionika radne skupine koja je radila na izradi prijedloga, uključujući Savez samostalnih sindikata Hrvatske (SSSH) i Hrvatsku udrugu bolničkih liječnika (HUBoL). Organizacije su problem identificirale u samom načinu rada 49-člane radne skupine: iako je prošireni sastav objašnjen kao pokušaj da se u raspravu uključe predstavnici svih relevantnih aktera u zdravstvu, u stvarnosti je loša koordinacija njihovog rada bitno otežala dolaženje do kvalitetnih rješenja. Osim toga, napomenuli su pojedini članovi skupine, njen rad opteretili su i kratki rokovi za reakciju na prijedloge, koji su iz ministarstva pristizali na kapaljku, onemogućavajući da se prijedlog zakona sagleda kao cjelina.
Improvizacija umjesto planiranja
Osim u načinu izrade prijedloga, velik broj sudionika probleme je identificirao i u njihovu sadržaju, koji prema njima dovodi u pitanje zdravstveni sustav kakvog poznajemo, bez da pritom ponudi alternativu koja bi ga – temeljeći se na konkretnim podacima ili pokazateljima – mogla zamijeniti. Reakcije na sličnom tragu poslali su i analitičari zdravstvenog sektora, koji u procesu donošenja ovog zakona vide nastavak rada ministarstva po metodi pokušaja i pogreške, a koja je glavni uzrok erozije zdravstvenog sustava što joj svjedočimo posljednjih godina. Umjesto toga, predložila je ekonomistica Ana Bobinac, pri donošenju novih zakona ministarstvo bi se trebalo oslanjati na dugoročno praćenje i ocjenjivanje sustava.
Kada je u pitanju sadržaj prijedloga novog zakona, sindikalne središnjice su u svojim priopćenjima upozorile na potpunu privatizaciju predviđenu na primarnoj razini zdravstvene zaštite. Naime, kao svojevrsni nastavak modela zakupa i koncesija koje je kao ministar zdravstva uveo Andrija Hebrang još ranih devedesetih godina, prijedlog Zakona o zdravstvenoj zaštiti predviđa organizaciju primarne zdravstvene zaštite po modelu privatnih ordinacija. Ministar Kujundžić je ovu mjeru predstavio kao dugo zagovarani sustav nagrađivanja liječnika koji će omogućiti da “oni koji više rade budu i bolje plaćeni”, a njena je najava izazvala pozitivne reakcije unutar Koordinacije hrvatske obiteljske medicine (KoHOM) – jedne od malobrojnih organizacija koje su podržale prijedlog zakona kakav će biti upućen u javnu raspravu.
Međutim, ono što s pravom brine sindikalne središnjice jest činjenica da bi preustroj sustava kroz model privatnih ordinacija zadao konačni udarac štamparovskoj koncepciji zdravstvene zaštite na kojoj je utemeljen sustav primarne zdravstvene zaštite kakvog poznajemo, a koji počiva na odgovornosti sustava zdravstvene zaštite prema korisnicima. S druge strane, zdravstveni radnici koji zdravstvenu skrb pružaju iz perspektive privatnika u svoju računicu, osim dobrobiti pacijenta, nužno uključuju i vlastiti profit – što je još i sam Andrija Štampar identificirao kao jedan od ključnih faktora koji otežavaju pristup osnovnoj zdravstvenoj zaštiti za velik dio pacijenata.
Sve ugroženiji status medicinskih sestara
Iako pobornici privatnog ili hibridnog zdravstva kakvo imamo danas na području Hrvatske vole istaknuti da pacijenti uopće ne znaju jesu li njihovi liječnici koncesionari ili zaposlenici doma zdravlja te to uzimaju kao dokaz da uvođenje privatnih oblika ne utječe na kvalitetu zdravstvene zaštite, praksa pokazuje kako to i nije baš ispravna perspektiva sagledavanja stvari. To što većina pacijenata možda zaista ne zna liječi li se kod koncesionara ili liječnika koji je zaposlen u domu zdravlja nije dokaz toga da koncesionari kvalitetnije obavljaju svoj posao, već eventualno toga da su korisnici sustava do krajnje mjere isključeni iz svih kanala koji bi im mogli pružiti najosnovnije informacije o funkcioniranju zdravstvenog sustava.
Isto tako, iz iskustva mnogih zdravstvenih radnika, znamo da uvođenje privatnih modela u zdravstvo dovodi i do velikih promjena kada su u pitanju odnosi između struka. Uzmemo li samo primjer medicinskih sestara, vidjet ćemo da njihov položaj u timovima primarne zdravstvene zaštite od uvođenja modela koncesija itekako varira od liječnika do liječnika. Dvadesetogodišnje iskustvo postojećeg modela pokazalo je kako se znatno teže organizirati radnicama koje su od zaposlenica domova zdravlja preko noći postale zaposlenice pojedinaca, prvenstveno zato što je na taj način ukinuta podrška kolektiva na koju se u slučaju loših odnosa, odnosno mobbinga, moglo računati prije. Daljnjom privatizacijom ove razine zdravstvene zaštite tako se ne dovode u pitanje samo radna prava medicinskih sestara – koja variraju unatoč tome što se na ordinacije u koncesiji primjenjuje kolektivni ugovor za zdravstvo, kao što je pokazala anketa koju je Hrvatski strukovni sindikat medicinskih sestara proveo 2006. godine – već i dugogodišnja borba sestara da se pozicioniraju kao punopravne članice medicinskih timova.
Osim toga, prijedlogom zakona nije predviđen samo novi model organizacije onih grana gdje već postoje elementi privatnog zdravstva, već i mogućnost privatizacije drugih službi. Na popisu mogućih privatnih pružatelja zaštite našli su se fizioterapeuti i laboratorijski tehničari, ali i primalje, čime se de facto sve djelatnosti koje trenutno obavlja dom zdravlja izmještaju u privatnu domenu. Za privatizaciju nisu predviđeni jedino patronažna služba i palijativna njega, ali možemo pretpostaviti da će oni biti kolateralne žrtve s obzirom da, npr. patronažne sestre, velik dio svog vremena provode sa rodiljama i novorođenčadi, što će po novome moći preuzeti privatne primalje. Nakon što je jedan dio njihovih zadataka ranije prebačen na privatne ustanove njege u kući, patronažne sestre ovim zakonom mogu ostati bez druge velike skupine pacijenata u njihovoj skrbi, što u sustavu orijentiranom isključivo ka kurativnim djelatnostima znači da potrebe za njima više neće biti.
“Spas” u zdravstvenom turizmu
Sve navedeno ukazuje da će donošenje zakona u ovom obliku dovesti do nestanka institucije doma zdravlja. Međutim, posrijedi nije obračunavanje s atrofiranim i nefunkcionalnim modelom zdravstvene zaštite kako je predstavljeno, već samo jedan u nizu dokaza kako niti nadležnom ministarstvu, niti bilo kojoj drugoj instituciji koja je zadužena za organizaciju sustava, kvaliteta i dostupnost zdravstvene zaštite više nisu prioriteti. Umjesto toga, sustav se nastavlja orijentirati prema idealima štednje i zadovoljavanju interesa pojedinih skupina koji djeluju unutar njega.
Ovo posljednje razvidno je iz nekoliko elemenata kako aktualnog, tako i novog prijedloga zakona. Predloženi sustav ordinacija znači da će se nastaviti s ustaljenom praksom financiranja privatnih ordinacija sredstvima Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje. Financiranje privatnih subjekata u zdravstvu javnim sredstvima – kao što smo do sada mogli naučiti iz drugih, ali i iz vlastitog iskustva – ni na koji način ne pomaže ni financijskom, ni bilo kakvom drugom rasterećivanju zdravstvenog sustava, već onemogućava kvalitetno planiranje i organizaciju javnog sustava zdravstva. Time što većina novaca odlazi u privatne ruke, javni zdravstveni sustav teže može planirati svoj rad i razvoj, što u konačnici dovodi do velikog pada u kvaliteti onih dijelova sustava na koje se najviše oslanjaju siromašniji slojevi stanovništva.
Drugi element prijedloga zakona koji daje naslutiti da će pojedine skupine stanovništva biti u znatno povoljnijoj poziciji spram drugih jest i odredba kojom se omogućava liječnicima da po odlasku u mirovinu svoje ordinacije prodaju ili ostave u nasljedstvo. Ova mogućnost vrlo lako može dovesti do toga da medicina, čak i više nego što je to trenutno slučaj, ponovno postane obiteljska profesija tako što će djecu liječnika koji sami postanu liječnici stavljati u povlašteni položaj naspram drugih koji će morati kupovati ordinacije po tržišnoj cijeni ukoliko budu htjeli raditi u primarnoj zdravstvenoj zaštiti.
Konačno, još jedan vid privatizacije zdravstva koja je predviđena ovim prijedlogom jest razvoj zdravstvenog turizma. Ovom zakonskom promjenom predviđeno je da će sve ustanove sekundarne zdravstvene zaštite uz svoju primarnu funkciju moći obavljati djelatnost zdravstvenog turizma. Ako uzmemo u obzir da se bolnice već sada suočavaju s ozbiljnim poteškoćama u organizaciji rada, a pacijenti čekaju na većinu postupaka, postavlja se pitanje kako će uvođenje paralelne medicinske djelatnosti olakšati situaciju i unaprijediti funkcioniranje zdravstvenog sustava.
Klasna segregacija na djelu
Naravno, može se reći da je ova mogućnost idealna prilika da bolnice napokon otplate dugove bez dodatnog opterećivanja državnog budžeta, ali nas to vraća na priču o njihovoj primarnoj funkciji. U slučaju da je funkcija bolnica generiranje profita, ovaj potez bi bio sasvim logičan, ali s obzirom na to da one kao svoj glavni cilj još uvijek vide zadovoljavanje zdravstvenih potreba korisnika, isti zaključak ne stoji. Zbog toga se mora uzeti u obzir kako bi inzistiranje na uvođenju profitabilnih djelatnosti u opis zadataka bolnica moglo imati pogubne posljedice za njihovu društvenu ulogu. Ne treba zanemariti ni iskustva drugih država koje su povukle isti potez, čiji su zdravstveni sustavi uslijed toga znatno teže odgovarali na potrebe primarnih korisnika.
Na tragu onoga što je Savez samostalnih sindikata Hrvatske predvidio u svojoj reakciji na prijedlog zakona, zdravstveni sustavi koji su prihvatili ovakav ustroj nedugo zatim orijentirali su se na one pacijente koji ustanovama donose profit, dok je lokalno stanovništvo sve teže moglo pristupiti osnovnoj zdravstvenoj zaštiti. To je generiralo dva paralelna zdravstvena sustava, jedan moderni i efikasni, subvencioniran javnim sredstvima kroz privatno-javna partnerstva, za korisnike iz inozemstva i bogate slojeve stanovništva, a drugi tromi i potkapacitirani, u kojeg se usmjeravaju ostaci ostataka javnih sredstava prikupljenih za zdravstvene potrebe stanovništva.
S obzirom da se zdravstveni sustav u Hrvatskoj već dugo vremena suočava s posljedicama dugogodišnjeg izostanka planiranja u punom smislu riječi i atomiziranih reformi, teško je vjerovati da bi se ova, kao i druge najavljene promjene u sustavu, mogla na pozitivan način odraziti na njegovo funkcioniranje. Vjerojatnije je da će ona, u kombinaciji s rastućim nejednakostima u Hrvatskoj, rezultirati dodatnim otežavanjem ulaska u sustav zdravstvene zaštite i tako doprinijeti sve goroj zdravstvenoj slici stanovništva.