Nedavno je jedan čovjek prohodao s križem na ramenu od Rijeke do Zagreba kako bi usmjerio pažnju javnosti na problem liječenja djece od rijetkih bolesti. Njegov put nije natjerao vladajuće na konkretno rješenje, a konstantno se zapostavljaju postojeće mogućnosti rješenja u okviru Europske unije.
Dostupnost lijekova i terapije za liječenje oboljelih od rijetkih bolesti, pogotovo u slučaju djece, bila je jedna od zastupljenijih društvenih tema u Hrvatskoj proteklih mjeseci. S obzirom na to da rješenja još nema, ne čudi da je i dalje u fokusu javnosti. Ovom temom pozabavila se i nova emisija Roberta Zubera Revizija koja između ostalog spominje i mogućnost liječenja oboljelih (općenito, ne samo rijetkih bolesti) unutar neke od država članica EU koje je omogućeno kroz tzv. Direktivu 2011/24/EU. Kako je taj dio konteksta priče uglavnom ostao zanemaren, pozabavit ćemo se poviješću i implikacijama te Direktive po život pacijenata.
Bez obzira velike nesuglasice koje su pratile njeno usvajanje te njezin utjecaj na zdravstvene sustave država članica, građanima je otvorena mogućnost da ako adekvatno liječenje ne mogu dobiti u matičnoj zemlji pomoć mogu potražiti u drugoj državi članici te imati pokrivene sve troškove. Naravno, to je moguće ako je nacionalni zdravstveni osiguravatelj suglasan što nije uvijek slučaj, a obzirom na to da direktive nemaju status uredbe koje se moraju primjenjivati, države često ne omogućavaju svojim građanima prakticiranje ove mogućnosti. Očekivano, najčešće iz financijskih razloga.
Zdravstvo i tržište
Punim nazivom “Direktiva 2011/24/EU Europskog parlamenta i Vijeća od 9. ožujka 2011. o primjeni prava pacijenata u prekograničnoj zdravstvenoj skrbi” Direktiva je usvojena 2011. godine, a u primjeni je od 1. siječnja 2013. u svim državama članicama EU. Za sada je ovo posljednja EU direktiva koja povezuje područje zdravstva i tržište, a u raspravama koje su joj prethodile najviše se isticala činjenica kako na ovaj način EU zadire u nadležnost država članica da neovisno odlučuju o zdravstvenoj politici.
Kako je navedeno u samom dokumentu opći cilj ove Direktive je olakšati pristup sigurnoj i visokokvalitetnoj prekograničnoj zdravstvenoj zaštiti u drugoj državi članici i za nju dobiti nadoknadu troškova u skladu s načelima koja je utemeljio Sud EU, kao i unaprijediti suradnju u području zdravstvene zaštite između država članica. U ovako sročenom cilju naizgled nema ničeg spornog, ali činjenica da se Direktiva donijela nakon nekoliko presuda Suda EU, čije odluke moraju poštovati i primjenjivati sve države članice, govori suprotno.
Ova Direktiva prihvaćena je na temelju dva članka iz Ugovora o funkcioniranju EU: čl. 114 i čl. 168. Članak 114 odnosi se na funkcioniranja unutarnjeg tržišta i slobodno kretanje roba, kapitala, osoba i usluga, a članak 168 na osiguravanje visoke razine zaštite zdravlja ljudi pri utvrđivanju i provedbi svih politika i aktivnosti EU. Ova dva članka ukazuju na činjenicu da EU područje zdravstva doživljava kao socijalni, ali i ekonomski sektor, a s obzirom na to da je trgovinska politika zajednička politika i u nadležnosti EU razumljivo je da Sud EU štiti četiri slobode kretanja koje su ugrađene i u osnivački ugovor. To je jedan od razloga zašto je Sud mogao donijeti odluke koje su utrli put ovoj Direktivi.
Prevratni slučajevi
Povijest nastanka Direktive je zanimljiva. Naime i prije njena uvođenja postojale su uredbe koje su rješavale liječenje pacijenata u inozemstvu: Uredba Vijeća europske zajednice o primjeni sustava socijalnog osiguranja za zaposlene osobe i njihove obitelji koje se kreću unutar granica Zajednice iz 1971. te kasnije nadopunjena Uredba Europskog parlamenta i Vijeća Europske unije od 29. travnja 2004. o koordinaciji sustava socijalnog osiguranja kojom se osiguralo poštivanje slobode kretanja osoba, to jest omogućilo da se zdravstvena zaštita pruži u drugoj državi članici u specifičnim okolnostima. S obzirom na to da se s vremenom pokazalo kako ni ova uredba nije rješavala sve situacije u kojima bi se pacijenti našli, rješenje su sve češće tražila na Sudu EU.
Točka prekreta bile su presude u slučajevima Kohll i Decker iz 1998. godine. Luksemburžani Raymond Kohll i Nicolas Decker koristili su usluge iz područja zdravstvene skrbi izvan svoje zemlje, a potom zatražili povrat sredstava od luksemburškog nacionalnog zdravstvenog fonda. Fond je to odbio s obzirom na to da se radilo o uslugama koje nisu hitne i bile su učinjene bez prethodnog odobrenja. Međutim Sud EU je utvrdio da države članice imaju ovlast regulirati i organizirati svoje vlastiti sustav socijalne sigurnosti, ali ujedno i da bi sustav socijalne sigurnost države članice trebao poštivati temeljna načela slobode kretanja roba i usluga zajamčena člancima 56. i 57. Ugovora o funkcioniranju EU te je zaključio da podnošenje zahtjeva za povrat troškova uz uvjet prethodnog odobrenja, predstavlja prepreku korištenja tih sloboda. Po tumačenju Suda potreba za prethodnim odobrenjem obeshrabruje pacijenta za korištenje prekogranične zdravstvene zaštite te na taj način stvara prepreku slobodi kretanja pacijenata.
Ove odluke Suda EU omogućile su ulazak EU u područje zdravstva, područja nominalo u nadležnosti države članice. Kao posljedice ovih odluka države članice našle su se u sukobu sa zakonodavstvom EU ako svojim građanima brane korištenje javnih usluga u drugim državama članicama.
Nužnost direktive
Osim u ovom slučaj, Sud EU je već i ranije primijenio principe zajedničkog tržišta u kontekstu zdravstvene zaštite. Primjerice u slučaju Duphar iz 1981. donesena je presuda za povrat financijskih sredstava za lijekove, a odluka Suda potaknula je države članice da reorganiziraju sustav socijalne sigurnosti. U slučaju Luisi i Carbone iz 1984. godine Sud EU je ustanovio da turisti, poslovni putnici, studenti i pacijenti mogu putovati u drugu državu članicu kao primatelji usluga, a ekonomski elementi slobode kretanja već su tu prepoznati i inkorporirani u zdravstvene usluge. U slučaju Luisi i Carbone Sud EU je smatrao da sloboda pružanja usluge ne znači samo pružiti uslugu u drugoj državi članici, već i pravo pacijenta da primi uslugu u drugoj državi članici.
Također, u slučajevima nizozemskih državljana Geraets i Smits iz 2001. godine Sud EU je utvrdio u oba slučaja kako bolničko liječenje predstavlja ekonomsku uslugu u smislu slobode kretanja usluga i ljudi te da postojanje prethodnog odobrenja može biti prepreka korištenju tih sloboda. Naime oboje nizozemskih državljana prije odlaska na liječenje u drugu državu članicu nisu dobili prethodno odobrenje od strane nizozemskog zdravstvenog fonda te im je fond odbio zahtjeve za povratom troškova uz objašnjenje da su takve usluge bile dostupne i u Nizozemskoj.
Nakon ovih slučajeva Europska komisija pristupila je 2006. izradi nove direktive koja je zamišljena kao odgovor na ove presude te je nakon višegodišnje rasprave između država članica i EU institucija ona i donesena Direktiva. Direktivom je propisano da država članica čijem sustavu osigurana osoba pripada nadoknadi troškove osiguranoj osobi koja primi prekograničnu zdravstvenu zaštitu ako je predmetna zdravstvena zaštita uvrštena u povlastice na koje osigurana osoba ima pravo u toj državi članici. Država članica čijem sustavu osigurana osoba pripada može predvidjeti sustav prethodnog odobrenja za nadoknadu troškova prekogranične zdravstvene zaštite koja je ograničena na posebne vrste planirane zdravstvene zaštite. To prethodno odobrenje ne može se uskratiti ako pacijent ima pravo na predmetnu zdravstvenu zaštitu, a ta se zdravstvena zaštita ne može pružiti na njezinu državnom području u roku koji je medicinski opravdan. Od pacijenta se može zatražiti da prvo plati za zaštitu i da zatim zatraži nadoknadu. Troškovi prekogranične zdravstvene zaštite bit će do visine troškova koje bi pokrila država članica čijem sustavu osigurana osoba pripada da je zdravstvena zaštita pružena na njezinu državnom području (a da ne prelaze stvarne troškove pružene zdravstvene zaštite).
Važna je činjenica kako je donošenju ove Direktive prethodila Uredba kojom je osigurano poštivanje sloboda kretanja, a Sud EU u svojim odlukama pobrinuo se da se poštuje sloboda kretanja (i pružanja) usluga. Direktiva na suptilan način potkopava nadležnost država članica za zdravstvenu politiku jer se odluke Suda EU moraju poštivati.
Zapostavljene mogućnosti
Premda, ova je Direktiva uvela je i jednu novost, a to je inicijativa da se jača prekogranična suradnja različitih elemenata/institucija nacionalnih zdravstvenih sustava. Također Direktiva širi teritorijalne mogućnosti gdje pacijent može dobiti zdravstvenu zaštitu, ali ne povećava prava. Primjerice, vezano za rijetke bolesti ova Direktiva nudi neke mogućnosti u člancima 55 i 56. Članak 55 direktno apostrofira rijetke bolesti te nudi mogućnost da, ako u matičnoj državi članici ne postoji mogućnost liječenja, oboljeli medicinsku dijagnozu i terapiju može potražiti u drugoj državi članici pri čemu bi država iz koje dolazi oboljeli trebala pokriti troškove.
U članku 56 navodi se kako Europska komisija podupire razvoj europskih referentnih mreža između pružatelja zdravstvene zaštite i stručnih centara u državama članicama. Europske referentne mreže mogu poboljšati dostupnost dijagnoza i pružanje kvalitetne zdravstvene zaštite svim pacijentima čija zdravstvena stanja zahtijevaju određeno udruživanje sredstava ili stručnog znanja, a mogu biti i središnje točke za medicinsko usavršavanje i istraživanje, širenje informacija i ocjenu, posebno za rijetke bolesti. Briga za rijetke bolesti zahtjeva multidisciplinarnu skrb koja katkada nije dostupna na nacionalnoj i lokalnoj razini.
U Hrvatskoj je ova Direktiva stupila na snagu 2013. godine, kada je Hrvatska postala punopravna članica EU, a uvrštena je u Zakon o obaveznom zdravstvenom osiguranju. Nacionalna kontakt točka je Hrvatski zavod za zdravstveno osiguranje, ali na njihovim stranicama informacije o primjeni Direktive su vrlo šture, pa tako običan građanin ne može saznati, bez dubljeg istraživanja, koje mogućnosti ona nudi, posebice za rijetke bolesti koje su posljednjih mjeseci u fokusu javnosti. Mogućnost da se oboljeli uputi na liječenje u drugoj državi, ako mu matična država ne može osigurati potrebnu zdravstvenu zaštitu i pri tom pokrije sve troškove rijetko se ili uopće ne spominje.
Može se pretpostaviti koji je razlog tome, kao i rješenje koje bi moglo biti sustavno zamijeniti druge akcije koje iscrpljuju oboljele i njihove obitelji, a pomaka nema. Postavlja se pitanje radi li se naprosto radi o inertnosti državnih institucija ili su razlozi vezani uz nastojanja farmaceutske industrije da neki svoj lijek progura na nacionalnu listu lijekova.