Osnova svakog zdravstvenog sustava je primarna zdravstvena zaštita. U Hrvatskoj, a i šire u Europi, već godinama kroz promjene zdravstvenih politika svjedočimo njenoj degradaciji. A posljedice su svima vidljive.
S novom godinom na snagu je u Hrvatskoj stupio i novi Zakon o zdravstvenoj zaštiti koji donosi određene izmjene vezane za primarnu zdravstvenu zaštitu. U članku 195. predviđeno je dežurstvo “u primarnoj zdravstvenoj djelatnosti organiziranjem rada u jednoj ili dvije smjene, pomicanjem radnog vremena te pripravnošću i dežurstvom prema potrebama stanovništva” te “posebno dežurstvo u djelatnosti obiteljske (opće) medicine, zdravstvene zaštite predškolske djece i dentalne zdravstvene zaštite provodi se subotom od 15.00 do 20.00 sati te nedjeljom, praznikom i blagdanom od 8.00 do 20.00 sati.”
Također, koncesije odlaze u povijest, a ordinacije će se moći zakupiti po određenom redoslijedu, pri čemu će 25 posto ordinacija i dalje ostati u okviru domova zdravlja. Iako je namjera zakona da se privatizacijom osnaži primarna zdravstvena zaštita već u prvim danima nove godine započeli su problemi – požeški Dom zdravlja koji pokriva područje s više od 70.000 stanovnika nije osigurao dežurstvo liječnika obiteljske medicine 5. i 6. siječnja. Osim toga, nedavni slučaj umrlog dječaka u Metkoviću ukazao je na probleme u organizaciji sustava – i u primarnoj zdravstvenoj zaštiti i hitne medicinske pomoći.
Povijesna pozadina
Primarna zdravstvena zaštita smatra se okosnicom i najvažnijim dijelom zdravstvenog sustava općenito, ali godine neulaganja u njega dovele su do pogoršanog zdravlja populacije, kako u svijetu, tako i u Hrvatskoj. Vrijedno je podsjetiti se kako se u 2018. godini obilježavalo 40 godina od donošenja Povelje iz Alma Ate koja je usvojena 1978. godine, a posebno je naglasila važnost primarne zdravstvene zaštite u članku VII. U Povelji se zagovara cjelovita primarna zdravstvena zaštita dostupna svima u okviru pokreta promicanja zdravlja. Uloga primarne zdravstvene zaštite je prepoznati glavne zdravstvene probleme u zajednici te pružiti preventivnu i kurativnu pomoć.
Također, kroz nju se reflektiraju ekonomske, sociokulturne i političke karakteristike zemlje i zajednice, a temelji se na relevantnim rezultatima socijalnih, biomedicinskih i zdravstvenih istraživanja i iskustva u javnom zdravstvu. Primarna zdravstvena zaštita treba biti integrirana, funkcionalna te pružati zajedničku potporu cijelom sustavu. Povelja je naglasila i kako ljudi imaju pravo i dužnost individualno ili zajedno planirati i provoditi zdravstvenu skrb, a vlade imaju odgovornost za zdravlje ljudi koja se može ispuniti pružanjem i osiguravanjem adekvatnih zdravstvenih i socijalnih mjera i usluga.
Povelja iz Alma Ate i dan danas predstavlja jedan od temeljnih dokumenata za one koji se vode pozitivnom definicijom zdravlja Svjetske zdravstvene organizacije (SZO) koja je na samu Povelju “zaboravila” u fazi uspona neoliberalnih politika. Smjer koji je zauzet u Alma Ati nastavio se provoditi do kraja sedamdesetih i kroz osamdesete godine, prvenstveno kroz pokret promicanja zdravlja te potporu nekolicine drugih dokumenta: Lalondov izvještaj i Povelju iz Ottawe.
U vrijeme kada je donesena Povelja iz Alma Ate druge međunarodne institucije poput Svjetske Banke (SB) i Međunarodnog monetarnog fonda (MMF) predlažu drugačije strategije razvoja zdravstva, više usklađene s tržišnim potrebama. Financijske institucije su se zalagale za štednju i racionalizaciju, a SZO za osmišljanje cjelovitih zdravstvenih sustava utemeljenih na sudjelovanju zajednice. Pod pritiskom neoliberalnih politika fokus je ipak uskoro prebačen na ekonomske aspekte.
Na poticaj MMF-a i SB-a poslije 1989. sve srednje i istočno europske zemlje započele su sa reformama zdravstvenog sustava. Države su počele uvoditi tržišne mehanizme, dopunsko, dodatno ili privatno osiguranje te djelomično sudjelovanje korisnika u financiranju zdravstvenih usluga. Ali uvođenjem ekonomskih motivacija u zdravstvene sustave države su se uskoro počele suočavati sa sličnim problemima: kontrolom zdravstvenih troškova, osiguranjem zdravstvene zaštite, njenom isplativošću te realizacijom jednake dostupnosti u okvirima ekonomskih ograničenja. Primarna zdravstvena zaštita nije odbačena u potpunosti, ali su joj ipak nametnuta značajna ograničenja u pogledu sadržaja i opsega.
Uvoz ekonomskih motiva
Ni Hrvatsku nisu mimoišle ove promjene te su tokom 1990ih i kasnije partikulazirane i privatizirane mnoge djelatnosti doma zdravlja (pedijatrija, ginekologija, stomatologija, laboratorijske usluge, itd.), što je imalo za posljedicu narušavanje dostupnosti zaštite, nedostatak koordinacije djelatnosti u primarnoj zdravstvenoj zaštiti te nedostatno prepoznavanje lokalnih potreba stanovništva i gubitak uvida u zdravstveno stanje stanovništva, s nedostatnim prikupljanjem i korištenjem epidemioloških podataka. Svi liječnici i njihovi suradnici zaposleni u domovima zdravlja ranije su bili plaćeni neovisno o broju osiguranika u skrbi, opsegu i kvaliteti rada te zdravstveni djelatnici nisu nalazili poticaja u takovom sustavu, a privatizacijom (uvođenjem koncesija) se to željelo izmijeniti.
Prije su svi stanovnici imali dostupnog liječnika primarne zaštite jer je ona osiguravana prema teritorijalnom principu, a sada kada svaki građanin može birati svog liječnika to predstavlja problem. Naime, ako osiguranik ne može doći do svog liječnika, može se obratiti za hitnu pomoć najbližem liječniku što za većinu osiguranika, a i liječnika predstavlja problem. Pružanjem pomoći drugim osiguranicima oni zakidaju svoje pacijente, pa zato pacijente koji traže hitnu pomoć usmjeravaju liječnicima u ambulante koje su ostale u domovima zdravlja ili šalju u hitne dežurne ambulante u bolnicama. Odredbama ugorova s HZZO-om i načinom kontrole liječnici su motivirani imati u skrbi što više mladih i zdravih osiguranika te onih koji ne traže niti koriste službu obiteljske medicine. Ovo nisu jedni problemi u funkcioniranju primarne zdravstvene zaštite, ali su najočitiji.
U mnogim zemljama, pa tako i kod nas, poslovi u primarnoj zdravstvenoj zaštiti manje se vrednuju od bolničkih – kako u javnosti tako i kod donosioca odluka – te su zaposlenici često potplaćeni u odnosu na druge zdravstvene stručnjake. U puno europskih zemalja nedostaje doktora obiteljske medicine, posebno u ruralnim krajevima. Takav odnos prema liječnicima obiteljske medicine doveo je do manjeg interesa za ovu specijalizaciju i problema s radnom snagom jer i sestre i liječnici emigriraju u druge države.
Povratak na zasade
Privatizacija zdravstvenih sustava rezultirala je oštrim rezovima u javnoj potrošnji, političkom nestabilnošću i porastom bolesti te je SZO 2008. godine, u jeku ekonomske krize, počela zagovarati povratak načelima iz Povelje iz Alma Ate. Dugogodišnje neulaganje u primarnu zdravstvenu zaštitu donijelo je mnoge probleme i porast niza bolesti – kardiovaskularnih, kroničnih, infekcijskih, pretilosti, dijabetesa, itd. Ova situacija nije mimoišla ni Hrvatsku, a zanemarivanje primarne zdravstvene zaštite direktno je utjecalo na zdravlje stanovništva – porast kroničnih bolesti, loše oralno zdravlje, dijabetes, pojava pretilosti, zanemarivanje cijepljenja, itd. U ovom kontekstu treba spomenuti da zanemarivanje prevencije i fokusiranje na pojedine bolesti, a ne na cjelokupnu zaštitu, pogoduje farmaceutskoj industriji koja na oboljelima uvelike zarađuje.
U svom izvještaju iz 2018. godine SZO ponovo podsjeća na ciljeve iz Povelje Alma Ata. Povelja iz Astane (tzv. Alma Ata 2.0) usvojena je u lipnju 2018. i reafirmira principe te naglašava univerzalni pristup zdravstvenoj zaštiti kako bi se odgovorilo na izazove, a primarna zdravstvena zaštita ponovo postala temelj u zaštiti zdravlja stanovništva. Naime, 80 do 90% zdravstvenih potreba kroz život može se riješiti kroz primarnu zdravstvenu zaštitu.
U ovom smjeru ide i EU koja se aktivno počela baviti primarnom zdravstvenom zaštitom te u izvještaju Stručne skupine za procjenu učinkovitosti zdravstvenih sustava iz 2018. navodi kako je primarna zdravstvena zaštita osnova zdravstvenog sustava kao i ključ za integraciju i cjelokupnu brigu za pacijente jer može rješavati puno kroničnih bolesti bez potrebe za specijalistima. Hrvatska je na pragu nove reforme te ostaje za vidjeti jesu su naši donosioci odluka naučili nešto iz povijesti i iz iskustva drugih zemalja ili su unazadili primarnu zdravstvenu zaštitu još nekoliko koraka.