Početkom mjeseca zadarski ginekolozi su uputili apel u kojem su upozorili da je u Zadru nedavno još 13.000 žena, od čega 600 trudnica, ostalo bez primarne ginekološke skrbi. Neka od predloženih rješenja idu u smjeru rasterećenja javnog sustava putem godišnjih sistematskih pregleda kod privatnika, pri čemu se zanemaruju stvarne potrebe pacijentica i ključni problem sve slabije dostupnosti javnog zdravstva.
Početkom mjeseca odjeknula je vijest da je odlaskom dvoje ginekologa u privatnike, odnosno u mirovinu, nekoliko tisuća Zadranki ostalo bez izabranog ginekologa, a portale su napunile naslovnice o “slomu zdravstvenog sustava u Zadru”. Naime, u Zadarskoj županiji sada postoji svega sedam ginekoloških timova koji imaju potpisan ugovor s HZZO-om, odnosno na samo sedam lokacija žene formalno mogu posjetiti ginekologa, a da taj posjet pokriva obvezno zdravstveno osiguranje. Alternativa je da same plate pregled u privatnoj ordinaciji. Takvih je u Zadarskoj županiji prema podacima Hrvatskog zavoda za javno zdravstvo u 2018. godini bilo šest koji rade puno radno vrijeme te tri koja rade na pola radnog vremena. Broj žena starijih od 14 godina u Zadarskoj županiji je 2017. procijenjen na 73.553.
Pitanje na koje HZZO i struka daju vrlo različite odgovore glasi – koliko ginekoloških timova je potrebno da pokrije zdravstvene potrebe tog broja žena. Propisan maksimalni broj pacijentica je prije desetak godina iznosio 7.000, da bi danas bio 9.000. Dakle, svjesni da je većina ginekoloških timova u Hrvatskoj dupkom puna, HZZO je problem doslovno odlučio ignorirati racionalizacijom koju četverogodišnjak koristi kada nagura dvije noge u jednu nogavicu i ponosno kaže “vidiš da stane”. S druge strane, struka (Povjerenstvo za primarnu zdravstvenu zaštitu pri Hrvatskom liječničkom zboru) preporučuje maksimalni broj od 4.200 pacijentica po jednom timu. S tim brojem bi svaka pacijentica mogla doći na pregled jednom godišnje, s time da treba imati na umu da u ovu brojku nisu uračunate trudnice za koje je preporučljivo da obave 8-10 pregleda tijekom trudnoće.
Kod ginekologa privatniku ili na Pag
Nekoliko strana iznijelo je svoja viđenja i prijedloge rješenja, ili barem sanacije, situacije u Zadru. Razumljiva je reakcija liječnika ginekologa koji su zabrinuti za razinu zdravstvene zaštite koju pružaju svojim pacijenticama, a iz njihovog pisma vidljivo je i nezadovoljstvo odnosom između koncesionara, HZZO-a i Doma zdravlja Zadar. Odnosno, ginekolozi zamjeraju Domu zdravlja prije svega manjak kadrovskog planiranja, ali i visinu koncesije, za koju, smatraju, ne dobivaju dovoljno zauzvrat. Sami nabavljaju sanitarnu opremu, računala, obavljaju popravke u ordinaciji, a “ne bave se tržišnom djelatnošću već javnom zdravstvenom zaštitom”. Upravo se u posljednjem argumentu očitava oksimoron u kojem se nalaze koncesionari diljem domova zdravlja u Hrvatskoj – provode djelatnost javne zdravstvene zaštite, ali sustav unutar kojega to rade sve se više privatizira.
Sustav koncesija uveden je Zakonom o zdravstvenoj zaštiti iz 1993., a u koncesionare se ubrajaju, osim ginekologa, i liječnici obiteljske medicine, pedijatri te stomatolozi. Koncesija znači da liječnici više nisu zaposlenici Doma zdravlja, nego da su privatnici koji od Doma zdravlja iznajmljuju prostor. Zakonom o zdravstvenoj zaštiti iz 2019. određeno je da 25% ordinacija mora ostati u sklopu Domova zdravlja, dok je ostatak potrebno privatizirati, odnosno dati u koncesiju. U oba slučaja, HZZO ordinacijama mjesečno isplaćuje fiksni iznos za broj upisanih pacijenata (tzv. glavarinu), na što se dodaje i naknada za broj obavljenih pregleda. Liječnici u privatnim ordinacijama taj iznos sami raspoređuju, dok liječnici zaposlenici Domova zdravlja primaju fiksnu plaću.
Jasno je da su zbog ovog modela i jedni i drugi pod pritiskom, koji se pak različito očituje diljem Hrvatske, ovisno o tome u koliko gusto naseljenom području se ordinacije nalaze. Dok će u područjima s manje stanovnika biti teško namaknuti “financijski isplativ” broj pacijenata, situacija u Zadru pokazuje što se događa kada na jednu ordinaciju dolazi prevelik broj pacijenata. Međutim, ono što je u ovakvom modelu posve zanemareno su potrebe populacije. Arbitrarno i jednostrano odlučivanje o brojkama koje izravno utječu na kvalitetu primarne zdravstvene skrbi jedna je od najviše zastrašujućih posljedica sagledavanja zdravstva isključivo iz kuta racionalnog upravljanja resursima. Ginekolozi, liječnici obiteljske medicine, pedijatri i zubari jednako su potrebni selu koje broji stotinjak stanovnika, kao i većim gradovima. Neumoljivost takve politike jasno je vidljiva iz odgovora HZZO-a koji je na vijest da je bez odabranog ginekologa ostalo 13 tisuća Zadranki poručio da mjesta ima u drugim ordinacijama. Ginekolozi kažu da mjesta nema, a čak i da se vodimo propisanim maksimumom, je li realno tražiti od žene koja živi i radi u Zadru da na ginekološki pregled ide na Pag? Dakle, u obzir se ne uzimaju potrebe i mogućnosti pacijenata, nego se isključivo traži način da se za postojeću neodrživu situaciju pronađe krivac izvan kruga osoba odgovornih za planiranje javnozdravstvene politike. Jasno je da su u takvim uvjetima žene primorane otići u privatnu ordinaciju koja nije preopterećena brojem pacijentica i koja nije udaljena od njihovog mjesta života i rada nerazuman broj kilometara.
Privid dostupnosti javnog zdravstva
Neki od prijedloga za smanjenje opterećenja ginekologa uključuju prijenos dijela posla na primalje po uzoru na britanski model, ili pak uvođenje obveznih sistematskih pregleda koji bi onda ginekologe oslobodili tog dijela posla. Prvi prijedlog svakako djeluje u smjeru smanjenja opterećenja odabranih ginekologa te utječe na smanjenje medikalizacije prirodnih stanja kao što je trudnoća: prema prijedlogu, primaljama bi se dale ovlasti da umjesto odabranih ginekologa nadziru uredne trudnoće. Međutim, tu treba biti posebno oprezan jer se otvara prostor da se djelatnost primalja također posve privatizira (kao što je to slučaj s njegom u kući koju su ranije obavljale patronažne sestre koje su također dio primarne zdravstvene zaštite, odnosno rade u Domovima zdravlja).
Drugi je pak prijedlog problematičan na nekoliko razina. Dr. Ivica Žuvela, medijski eksponirani liječnik koji je taj prijedlog iznio, naglašava da je potrebno više raditi na prevenciji, a način da se to postigne vidi u sistematskim pregledima. Budući da se danas većina sistematskih pregleda obavlja u privatnim poliklinikama, ponuđeno rješenje išlo bi isključivo na ruku privatnom sektoru, a zdravstvena zaštita žena bila bi dodatno disperzirana. Uostalom, zdravlje se ne događa jednom godišnje, a zdravstvena zaštita žena obuhvaća više od PAPA testa. Tu je kontracepcija, liječenje kroničnih i akutnih stanja, planiranje obitelji, vođenje trudnoće, zarazne bolesti, hormonalni poremećaji, zdravlje dojki, i brojna druga stanja za koja je nužno uspostaviti kontinuitet odnosa između liječnika i pacijentica.
Liječnici se svakako ne nalaze u zavidnoj situaciji – većina radi previše i ograničeni su sustavom koji je temeljen na neoliberalnoj financijskoj politici. Ono što se izgleda zaboravlja je da liječnici ipak nisu oni koji najviše pate u hrvatskom zdravstvu. Brojke se namještaju i prilagođavaju situaciji kako bi se stvorio privid dostupnosti javnog zdravstva, a koje je svake godine sve manje dostupno. Ono što nas izgleda očekuje u budućnosti je sve manji broj dostupnih javnih ordinacija primarne zdravstvene zaštite (naravno, ni više razine nisu izuzete iz ovog plana), sve manji broj financijski opravdanih postupaka i pregleda, ordinacije u kojima se na termin pregleda čeka preko tri mjeseca, a na sam pregled preko tri sata, ordinacije koje nisu adekvatno opremljene pa su liječnici primorani upućivati pacijentice na dijagnostiku u bolnice, pri čemu sve to negativno utječe na kvalitetu zdravstvene skrbi koju su nam liječnici u stanju pružiti.
Ono što je već dugo jasno jest da se ovdje ne radi o “stanju” u zdravstvu nego o dugoročnom planu koji svoje temelje vuče još od 1980-ih godina, a koji za cilj ima privatizaciju zdravstva. Taj je proces vjerojatno teško zaustavljiv, ali ne bismo smjeli dopustiti da se provede mimo nas. Zdravlje je glavni preduvjet za koliko-toliko dostojanstven život te ne smijemo povjerovati u priče da je ono odgovornost pojedinca. Zdravlje je prije svega odgovornost cijelog društva, a javne institucije nositelji su takvog tipa odgovornosti.